Pieczątka pracodawcy
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny - REGON
Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)
- przy pracy I 9998
— traktowanego na równi 1 z wypadkiem przy pracy 9 999
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku
A (liczba)
B
(kod)
1
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28 należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np. 2 - kobieta. Odpowiadając na pytania: 02,06,07,10,12,13,14,16,17,29 należy wpisać w kolumnie "kod lub liczba" odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03,04,05,08,09,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27 należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie "kod lub liczba" odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie "opis" - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
L.p.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
Poszkodowany
01
Płeć
2
mężczyzna kobieta
02
Rok urodzenia
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
09
Umiejscowienie urazu
10
Liczba osób poszkodowanych
11
monika-sikorska2