14
1. Zatrzymanie krążenia i oddechu
- wykonać resuscytację (ABC)
- defibrylacja 3 razy (200,300,360J)
- intubacja, założenie wkłucia
- adrenalina 1 mg co 3 – 5 min
- defibrylacja 360J kilka razy do 1 min.
- lidokaina 1,5 mg/kg co 3 – 5 min
- bretylium 5 mg/kg; po 5 min. 10 mg/kg
- prokainamid 30 mg/min. do max. 17 mg/kg
- dwuwęglan sodu 1mEq/kg
- defibrylacja 360J przez 30 – 60 s po każdej dawce leku
- resuscytacja, intubacja, wkłucie, ocena przepływu
- ustalenie przyczyny (hipowolemia, niedotlenienie, tamponada serca, odma zastawkowa, hipotermia, zator t. pł., przedawkowanie leków p-depresyjnych, naparstnicy, b-blokerów, blokerów k. Ca, hiperkaliemia , kwasica, zawał) i leczenie przyczynowe
- adrenalina 1 mg co 3 – 5 min.
- atropina 1 mg (gdy HR < 60/min.) co 3 – 5 min. (max. 0,04 mg/kg)
- resuscytacja, intubacja, wkłucie, potwierdzenie (EKG)
- ustalenie przyczyny (niedotlenienie, hiperkaliemia, hipokaliemia, kwasica, hipotermia, przedawkowanie leków)
- rozważyć przezskórną stymulację serca
- atropina 1 mg co 3 – 5 min. (max. 0,04 mg/kg)
- rozważyć odstąpienie od resuscytacji (również w przypadku innych rytmów agonalnych)
2. Wstrząs
- udrożnienie dróg oddechowych (ewentualna intubacja) oraz podanie tlenu
- wkłucie i podanie 500 ml krystaloidu (0,9% NaCl lub p. Ringera)
- płynoterapia do dawki całkowitej 2000 ml
- leczenie wazopresyjne (Levonor 0,5 – 30 mg/min. lub Dopamina 5 – 20 mg/kg/min.)
- Dobutamina 2,5 – 10 mg/kg/min.
3. Omdlenia
Przyczyny: kardiologiczne (zaburzenia rytmu serca, zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory, niedokrwienie, zaburzenia przewodnictwa), wazowagalne (stres), ortostatyczne, nadwrażliwość zatoki szyjnej, neurologiczne, inne (psychogenne, zatrucie, hipoksja, zatorowość płucna, hipoglikemia)
- resuscytacja (ABC)
- leczenie przyczynowe
4. Ból w klatce piersiowej
- nitrogliceryna 0,4 mg s.l. (przy braku poprawy powtórzyć 2 razy co 5 min.)
Ból wieńcowy w czasie snu lub tuż po obudzeniu się.
- nitrogliceryna
- profilaktyka: blokery kanału wapniowego
- nitrogliceryna we wlewie dożylnym 5 – 200 mg/min.
- heparyna 5000 j. w bolusie, następnie 500 – 1000 j./h
- aspiryna 325 mg
D. Ostry zawał mięśnia sercowego (w osobnym punkcie)
Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.
- b-blokery
- nitrogliceryna (ostrożnie!)
- analgetyki, antybiotyki
L. Pęknięcie przełyku (zespół Boerhaave’a)
- płynoterapia (krystaloidy)
- antybiotyki
- leczenie chirurgiczne
Przyczyny: zapalenie chrząstek żebrowych, choroby kręgosłupa.
- okłady (ciepłe lub zimne)
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
- Acyklovir 800 mg 5 razy dziennie
- środki przeciwbólowe
Np. hiperwentylacyjne napady lęku, nerwica serca.
5. Zawał mięśnia sercowego
- tlen 4 – 6 l/min.
- wkłucie
- nitrogliceryna (gdy RR³90 mmHg i HR w normie)
- Morfina 2 – 4 mg co 5 – 10 min. (w razie depresji oddechowej – Nalokson 0,4 mg)
Wskazania: ból powyżej 30 minut, uniesienie ST powyżej 1 mm w co najmniej 2 odprowadzeniach kończynowych, powyżej 2 mm w 2 sąsiednich przedsercowych, obniżenie ST z wyraźnym R w V2, V3.
Przeciwwskazania bezwzględne: czynne krwawienie wewnętrzne, uraz lub operacja do pół roku wstecz, operacja OUN do 2 miesięcy wstecz, alergia na czynniki trombolityczne, rozwarstwienie ściany aorty, guz wewnątrzczaszkowy, tętniak, ciężkie nadciśnienie (> 200/120 mmHg) oporne na leczenie; względne: resuscytacja powyżej 10 minut, nie gojące się wkłucia, krwawienia, ciąża, udar mózgu w wywiadzie.
- Streptokinaza 1,5 mln j. przez 1 godz.
- tPA 10 mg w bolusie + 50 mg/h + 20 mg/2h
- APSAK (anizoylowany kompleks plazminogen – streptokinaza – aktywator) 30j. przez 5 min.
- Aspiryna 80 – 325 mg/dobę
- b-blokery (Metoprolol 3 ´ 5 mg co 5 min + 50 mg co 6 godzin przez 2 dni + 100 mg 2 ´ dziennie, Propranolol 0,1 mg/kg w 3 dawkach co 5 min. + 20 – 80 mg co 6 h)
- Nitrogliceryna 10 mg/min. (co 10 min. zwiększać o 5 – 10 mg)
- ACE-blokery
6. Zastoinowa niewydolność serca
- Morfina 2 – 4 mg i zwiększać co 5 min. o 2 mg
- diuretyki (Furosemid 20 – 40 mg, po 15 – 30 min. podwoić; Bumetanid 0,5 – 1 mg, po 30 min. podwoić)
- wazodylatatory (nitraty 0,4 mg s.l. lub 10 – 200 mg/min. i.v.; nitroprusydek sodu 0,5 mg/kg/min. zwiększać)
- ACE-blokery (Kaptopryl 12,5 mg s.l., Enalapryl 1,25 mg i.v.)
- środki inotropowe:
Dopamina 1- 2 mg/kg/min. rozszerza tętnice nerkowe2 - 5 mg/kg/min. poprawia częstość akcji serca i pojemność minutową> 5 mg/kg/min. obkurcza naczynia obwodowe
Norepinefryna 2 - 5 mg/ min. (stopniowo zwiększać)
Dobutamina 2 mg/kg/min. (stopniowo zwiększać do 15 mg/kg/min.)
Digoksyna
- intubacja, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych
7. Przełom nadciśnieniowy
- Nitroprusydek sodu od 0,25 – 1,0 mg/kg/min.
- Nitrogliceryna od 10 mg/min. co 10 min. zwiększać o 5 – 10 mg/min.
- Diazoksyd (Hyperstat) 50 mg co 5 – 10 min. lub 15 – 30 mg/min
- Hydralazyna (Nepresol) 10 – 20 mg, powtórzyć po 30 min.
- Nifedypina (Cordafen) 10 – 20 mg 3 razy dziennie
- Minoksydyl 10 – 20 mg (można powtórzyć po 4h)
- Fentolamina 5 mg
- Prazosyna (Minipress) 1 mg
- Propranolol 1 – 10 mg (można powtórzyć po 4h)
- Labetalol (Trandate) 20 mg przez 2 min. (co 10 min. zwiększać o 20 aż do 300 mg)
- Furosemid 20 – 200 mg
- Bumetanid 0,5 – 2 mg
- Kaptopryl 25 mg 3 razy dziennie
- Enalapryl 1,25 mg przez 5 min.
- Metyldopa 0,25 – 1,00 g co 6h
- Klonidyna (Catapresan) 0,2 mg + 0,1 mg co 1h (max. do 0,7 mg)
8. Zagrażające życiu schorzenia aorty
- tlenoterapia
- analgetyk narkotyczny
- Propranolol 0,5 mg + 1 mg co 5 min. (do max. 0,15 mg/kg) – sprowadzić HR do 60 – 80 /min
- Nitroprusydek 0,25 – 1,0 mg/kg/min. – sprowadzić RRsyst. do 90 – 110 mmHg
- leczenie kardiochirurgiczne
- operacja w trybie planowym (przy podejrzeniu pęknięcia – w trybie natychmiastowym! z pominięciem stabilizacji)
9. Zakrzepica żył głębokich
- Heparyna 5000 j. + 1000 j./h (po 4 – 6 h kontrola czasu PTT – wydłużyć do 60 – 80 s)
1. Obturacja górnych dróg oddechowych
- polecić „odkaszleć”
- manewr Heimlicha (jeżeli przytomny)
- udrożnienie dróg oddechowych
- odsysanie gardła środkowego
- usunięcie ciała obcego szczypczykami McGilla
- intubacja (jeżeli niemożliwa – tracheotomia)
- zwalczanie anafilaksji, skurczu oskrzeli i zakażenia
- w razie potrzeby bronchoskopia
2. Ostra niewydolność oddechowa
PaO2<50 mmHg, PaCO2>45 mmHg.
- rozważenie ewentualnej intubacji
- mechaniczne wspomaganie oddechu (jeśli konieczne)
3. Przewlekła obturacyjna choroba płuc
- tlenoterapia 2 – 4 l/min.
- bronchodylatatory (leki antycholinergiczne) – Bromek ipratropium (Atrovent) do inhalacji
- glikokortykosteroidy (Metyloprednizolon 125 mg)
- metyloksantyny (Aminofilina 6 mg/kg + 0,5 – 0,9 mg/kg/h)
- intubacja (w razie konieczności)
4. Zator tętnicy płucnej
- leczenie trombolityczne (Streptokinaza 250 000 j. + 100 000 j./h do 24h; Urokinaza 2000 j. + 200 j./h; tPa 100 mg / 2h)
- leczenie przeciwzakrzepowe – Heparyna 5000 j. + 1000 j./h
- leczenie chirurgiczne (filtr do żyły głównej dolnej lub embolektomia)
5. Stan astmatyczny i zaostrzenia astmy
- intubacja (w trakcie można podać Ketaminę 1 – 2 mg/kg)
- wspomagana wentylacja (mechanicznie kontrolowana hipowentylacja zaniżonymi parametrami oddechów)
Leczenie zaostrzeń astmy:
- b-mimetyki (albuterol)
- glikokortykosteroidy – Metyloprednizolon 125 mg + 60 – 80 mg / 6h
- Epinefryna
- leki antycholinergiczne – Ipratropium wziewnie
- metyloksantyny
6. Odma samoistna
- gdy <25% - wyłącznie obserwacja
- drenaż
- ewentualnie torakotomia
III. UKŁAD NERWOWY
1. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości
Przyczyny (schemat: WITUP + samogłoski):
WSTRZĄSINFEKCJA, INTOKSYKACJATRAUMA, TUMOR, TEMPERATURAUDARPSYCHICZNE zaburzenia, PORFIRIA, PADACZKA, PODPAJĘCZY krwotok, PROCES ekspansywny+ALKOHOLENDOKRYNNE zaburzenia, ELEKTROLITY
INSULINA (cukrzyca)O tlen (niedotlenienie), OPIATYUREMIA (niewydolność nerek)
- zabezpieczenie kręgosłupa C
- ustalenie przyczyny i odpowiednie leczenie
2. Napady padaczkowe
- ułożenie na lewym boku
- leczenie przyczyn napadu
W stanie padaczkowym:
- zapewnienie drożności dróg oddechowych
- tlenoterapia (ewentualnie intubacja)
- leczenie przeciwdrgawkowe (Diazepam 5mg/min. do max. 0,2 mg/kg lub Lorazepam 2 mg/min. do 8 mg)
- Tiamina 100 mg
- Dekstroza 1 amp. (jeśli hipoglikemia)
- Fenytoina 18 mg/kg do max. 30 mg/kg (wolniej niż 50 mg/min.)
- intubacja (konieczna przed podaniem barbituranów)
- Fenobarbital 100 mg/min. do 20 mg/kg
- Lidokaina 1 mg/kg + 2 – 4 mg/min.
- znieczulenie ogólne
3. Choroby naczyniowe mózgu
- zapewnienie prawidłowego oddechu
- utrzymanie stałego RR (w krwotoku podpajęczym obniżenie RRsyst. do 100 mmHg)
- leczenie zaburzeń rytmu serca i drgawek
- ewakuacja neurochirurgiczna (gdy krwotok do móżdżku)
- ewentualne leczenie antykoagulacyjne i antyagregacyjne
4. Ból głowy
- wykluczenie przyczyn stanowiących zagrożenie życia (krwotok, krwiak, zapalenie opon, encefalopatia nadciśnieniowa, wzrost ciśnienia śródczaszkowego)
- Sumatriptan 6 mg s.c.
- Dihydroergotamina 0,5 – 1 mg
- Metoklopramid 10 mg
- kortykosteroidy – Hydrokortyzon 100 mg
- Morfina 5 – 10 mg, Petydyna 1 mg/kg
IV. URAZY
1. Urazy mnogie
A. Airway – udrożnienie dróg oddechowych
- uniesienie brody, wysunięcie żuchwy, zastosowanie sztucznych dróg oddechowych (intubacja), odessanie
B. Breathing – oddech
- osłuchanie szmerów nad płucami
- sztuczna wentylacja
C. Circulation – krążenie
- obecność tętna (t. szyjna, gdy >60 mmHg; t. udowa, gdy >70 mmHg; t. promieniowa, gdy >80 mmHg)
- czas nawrotu kapilarnego (<2 s)
- zahamowanie krwotoku
- dostęp dożylny i zabezpieczenie krwi na badania
- płynoterapia (gdy hipowolemia): krystaloidy do 2000 ml, masa erytrocytarna
- wstrząs hipowolemiczny:
Klasa
Utrata krwi
Objawy
I
do 15 %
brak lub nieznaczne
II
15 – 30 %
tętno nitkowate, tachykardia, tachypnoë, lęk, wydłużony czas wypełniania włośniczkowego
III
...
renata29