sarcoma_epithelioid.pdf

Współczesna Onkologia (2008) vol. 12; 2 (95–98)

Celem pracy jest przedstawienie przy-

padku chorego na rzadko występujące-

go guza tkanek miękkich – mięsaka na-

błonkopodobnego (MN), nowotworu

o niepewnym rokowaniu, cechującego

się zdolnością do tworzenia zarówno

wznów lokoregionalnych, jak i rozsiewu

procesu nowotworowego. Mięsak na-

błonkopodobny stanowi nieco mniej

niż 1% wszystkich mięsaków tkanek

miękkich, najczęściej rozwija się u ludzi

młodych w lokalizacji kończynowej. Pod-

stawową metodą leczenia chorych

na MN jest chirurgia. Ponieważ MN wy-

stępuje rzadko, dane literaturowe doty-

czące wyników leczenia oraz warunku-

jących je czynników rokowniczych są

mało precyzyjne. Odsetek 5- i 10-letnich

przeżyć całkowitych wg różnych auto-

rów jest szacowany odpowiednio na

25–78% lub 25–74%. Badania z udzia-

łem zbyt małej liczby chorych prezento-

wane w piśmiennictwie nie pozwalają

na określenie optymalnego sposobu po-

stępowania z chorymi na MN, szczegól-

nie dotyczy to roli i miejsca pooperacyj-

nego leczenia adjuwantowego.

W pracy opisano przypadek 29-letnie-

go mężczyzny, który zgłosił się do Cen-

trum Onkologii w Krakowie z powodu

powiększającego się od 3 mies. gu-

za kończyny górnej lewej. Po przepro-

wadzeniu diagnostyki określającej za-

awansowanie miejscowe i wykluczeniu

rozsiewu procesu nowotworowego usu-

nięto guz wraz z mięśniem zginaczem

łokciowym nadgarstka. Wynik badania

histopatologicznego materiału opera-

cyjnego wskazywał na mięsak nabłon-

kopodobny – epithelioid sarcoma . Wo-

bec wysokiej złośliwości histologicznej

(G3) wdrożono leczenie systemowe

(2 cykle monochemioterapii adriamycy-

ną) z następowym napromienianiem.

Dawka całkowita na guz wyniosła

68,4 Gy. Od ponad 4 lat pacjent podda-

wany jest okresowym badaniom kontro-

lnym, bez objawów choroby nowotwo-

rowej. Efekt funkcjonalny i kosmetyczny

leczenia jest bardzo dobry.

Mięsak nabłonkopodobny – opis

przypadku i przegląd piśmiennictwa

Epithelioid sarcoma – a case report and literature review

Bogdan Gliński 1 , Paweł Dymek 1 , Janusz Ryś 2 , Tomasz Walasek 3

1 Klinika Nowotworów Głowy i Szyi, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-

-Curie, Oddział w Krakowie

2 Zakład Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-

-Curie, Oddział w Krakowie

3 Zakład Teleradioterapii, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie,

Oddział w Krakowie

Wstęp

Mięsak nabłonkopodobny (MN; ang. epithelioid sarcoma – ES) jest rzad-

ko występującym nowotworem z grupy mięsaków tkanek miękkich, opisa-

nym po raz pierwszy przez Laskowskiego w 1961 r. jako sarcoma aponeuro-

ticum , a w piśmiennictwie anglojęzycznym przez Enzingera w 1970 r. [1, 2].

Guillou i wsp. przedstawili tzw. odmianę proksymalną guza [3]. Nowotwór

ten charakteryzuje różnicowanie komórek zarówno w kierunku nabłonko-

wym, jak i mezenchymalnym. Obraz kliniczny (guzek podskórny, z reguły do-

brze ograniczony i ruchomy) może sugerować proces niezłośliwy i prowadzić

do opóźnienia właściwego rozpoznania. Guz ten rozwija się w tkance pod-

skórnej wzdłuż przebiegu ścięgien i powięzi, często wieloogniskowo. Z regu-

ły występuje u ludzi młodych – poniżej 25. roku życia, nieco częściej u męż-

czyzn niż u kobiet. Typowym umiejscowieniem jest kończyna górna (dłoń

i przedramię), w następnej kolejności kończyna dolna (stopa i podudzie), naj-

rzadziej okolica krocza i tułów [4–6].

Mięsak nabłonkopodobny charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem

klinicznym, wyrażającym się wysokim, wynoszącym 30–85%, odsetkiem

wznów lokoregionalnych. Niepowodzenia leczenia związane z rozsiewem sza-

cuje się na 30–50% [2, 4–9].

Rzadkie występowanie MN sprawia, że omawiane w piśmiennictwie se-

rie obejmują 14–44 przypadków leczonych w długim okresie, wynoszącym

z reguły 16–25 lat. Z powodu małej liczby chorych na ten nowotwór trudno

jest ustalić optymalny sposób postępowania, dlatego zdaniem autorów ce-

lowe wydaje się przedstawienie własnego przypadku i omówienie doświad-

czeń innych badaczy na podstawie literatury przedmiotu.

Słowa kluczowe: mięsak nabłonkopo-

dobny, chirurgia, radioterapia, chemio-

terapia.

Opis przypadku

Mężczyzna, 29 lat, zgłosił się do Centrum Onkologii w Krakowie z powo-

du powiększającego się od 3 mies. guza lewego przedramienia. W dniu ba-

dania (3 marca 2003 r.) stwierdzono zniekształcenie obrysów lewego przed-

ramienia, w połowie jego długości, po stronie przednio-przyśrodkowej,

pomiędzy mięśniami wyczuwalne nieostro odgraniczone stwardnienie o nie-

dających się jednoznacznie określić wymiarach. W wykonanych skanach to-

mografii komputerowej i rezonansie magnetycznym uwidoczniono wrzecio-

nowatą, dobrze unaczynioną masę guza o wymiarach 11 × 4 × 5 cm,

zlokalizowaną między powierzchownym a głębokim mięśniem zginaczem

palców, modelującą naczynia łokciowe. Guz szeroką podstawą przylegał do ko-

ści łokciowej, ale jej nie naciekał.

Wyniki innych badań obrazowych (RTG płuc, USG jamy brzusznej) wyklu-

czyły rozsiew procesu. Po cytologicznym potwierdzeniu nowotworowego cha-

Współczesna Onkologia (2008) vol. 12; 2 (95–98)

Epithelioid sarcoma (ES) is a very rare

high-grade soft tissue sarcoma with

a known propensity for locoregional

recurrence and dissemination. ES

compromises less than 1% of soft tissue

sarcomas, with a predisposition for

young male adults. ES occurs most

often at distal upper limb locations.

Surgery remains the basic treatment

option. Precise information on survival

and prognostic factors is difficult to

ascertain, due to the rarity of the

disease. The 5-year and 10-year survival

rates have been reported to be in the

range of 25% to 78% and 25% to 74%

respectively. The place and role of

adjuvant postoperative therapy

schedules for patients with ES are

unclear and need further research.

A 29-year-old man with histopathologically

confirmed ES of the distal upper limb was

admitted to the Centre of Oncology in

Cracow. Development of a mass was the

main presenting symptom. The staging

was established as unifocal limited

disease. The patient was treated with limb

sparing surgery. Because of high-grade

(G3) histology, two courses of

chemotherapy with Adriamycin were

given, followed by postoperative

irradiation, with a total dose of 68.4 Gy.

Treatment was well tolerated; very good

functional and cosmetic results were

obtained. The patient has no evidence of

disease at the last follow-up, four years

after completion of treatment.

rakteru zmiany 14 kwietnia 2003 r. wykonano makroskopowo radykalne wy-

cięcie guza wraz z mięśniem zginaczem łokciowym nadgarstka lewego. Okres

pooperacyjny przebiegał bez powikłań.

Wynik badania histopatologicznego nr 305.879-83 (Zakład Patologii No-

wotworów Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie):

Mięsak nabłonkopodobny – epithelioid sarcoma. Stwierdza się utkanie no-

wotworu o dwufazowym charakterze, tj. zbudowanego z komórek nabłonko-

wych, tworzących w większości lite układy, oraz atypowych komórek wrzecio-

nowatych.

Dwufazowy charakter guza potwierdziły również badania immunohisto-

chemiczne, które ujawniły, że komórki guza cechują się koekspresją cytoke-

ratyny CK19 oraz wimentyny. Dodatkowo wykazano ogniskowy odczyn

na obecność antygenu CD34.

Nowotwór charakteryzował się niskim stopniem zróżnicowania histolo-

gicznego (wg klasyfikacji Coindre-Trojaniego – G3), wysoką aktywnością pro-

liferacyjną (indeks mitotyczny: 42 figury podziału w 10 dużych polach widze-

nia, indeks MIB1 – 31%, faza G2M – 2,8%) oraz obecnością rozległych pól

martwicy, a w badaniach cytofluorometrycznych aneuploidalną ilością DNA.

W badaniach ultrastruktury stwierdzono ściśle przylegające komórki na-

błonkopodobne, powiązane prymitywnymi połączeniami i charakteryzujące

się obecnością licznych okołojądrowych filamentów oraz filopodiów wysta-

jących z powierzchni komórek do przestrzeni międzykomórkowej.

Z powodu wysokiej złośliwości histologicznej (G3) wdrożono leczenie sys-

temowe (2 cykle monochemioterapii adriamycyną) z następowym napromie-

nianiem w warunkach teleradioterapii mieszaną wiązką fotonowo-elektro-

nową (dawka na guz 68,4 Gy). Leczenie zakończono 28 października 2003 r.

Od ponad 4 lat pacjent poddawany jest okresowym badaniom kontrol-

nym, nie ma objawów choroby nowotworowej, a efekt funkcjonalny i kosme-

tyczny leczenia jest bardzo dobry.

Dyskusja

Podstawową metodą terapii chorych na MN jest leczenie chirurgiczne,

przedmiotem sprzecznych doniesień literaturowych pozostaje znaczenie roz-

ległości zabiegu. Wyniki uzyskane w seriach historycznych w latach 1978–1996

nie wykazały statystycznie znamiennej zależności pomiędzy rodzajem zabie-

gu a wyleczalnością miejscową. Ocenie podlegały 3 rodzaje interwencji:

• usunięcie guza makroskopowo doszczętne (ale bez marginesu),

• usunięcie guza makroskopowo doszczętne z marginesem 1–3 cm,

• amputacja kończyny [10–14].

Halling i wsp. z Kliniki Mayo w materiale 55 chorych na MN zauważyli ten-

dencję do poprawy kontroli miejscowej dla bardziej rozległych zabiegów, ale

parametr ten nie wpływał na wystąpienie przerzutów odległych, które były

przyczyną niepowodzenia leczenia u co 2. pacjenta [15]. Odmienne wnioski

wynikają z opracowania Steinberga i wsp., którzy stwierdzili poprawę zarów-

no wyleczalności miejscowej, jak i przeżyć bezobjawowych dla zabiegów dru-

giego i trzeciego typu w odniesieniu do ES umiejscowionych w obrębie koń-

czyny górnej [16]. W późniejszych doniesieniach Callister i wsp. oraz Herr

i wsp. uzyskali odpowiednio 45 i 87% oraz 65 i 83% 5-letnich przeżyć bez

wznowy miejscowej u chorych, u których doszczętność chirurgiczną określo-

no odpowiednio jako R1 lub R0 [17, 18]. W klasycznej postaci MN niepowo-

dzenia leczenia są związane głównie ze wznową miejscową lub wystąpie-

niem przerzutów odległych. Zależności te przedstawiono w tab. 1.

Małe grupy chorych, bardzo niejednorodne pod względem terapeutycz-

nym, nie pozwalają na identyfikację czynników ryzyka wiążących się z wyż-

szym prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy miejscowej lub rozsiewu

procesu.

W serii Guillou i wsp. złożonej wyłącznie z chorych na proksymalną formę

MN przerzuty odległe wystąpiły blisko 7-krotnie częściej niż niepowodzenia lo-

koregionalne. Autorzy tłumaczą ten bardziej agresywny przebieg kliniczny hi-

Key words: epithelioid sarcoma, surgery,

radiation therapy, chemotherapy.

Mięsak nabłonkopodobny – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

stologicznym utkaniem nowotworu, które tworzą głównie

duże komórki nabłonkopodobne o znacznej atypii, oraz do-

datkowo komórki przypominające rabdomioblasty (ang. rhab-

doid cells ). Co więcej, utkanie odmiany proksymalnej mięsa-

ka nabłonkopodobnego nie wykazuje strefowego

ziarniniakopodobnego układu komórek, typowego dla kla-

sycznej postaci nowotworu [3]. Hasegawa i wsp. w grupie

20 chorych z typem proksymalnym odnotowali przerzuty od-

ległe w ponad 65% przypadków. W badaniach immunohisto-

chemicznych stwierdzono, iż komórki nowotworowe wyka-

zywały dodatnią reakcję na obecność antygenu błon komórek

nabłonkowych (EMA) oraz antygenów CD56 i CD34, odpo-

wiednio w 85, 60 i 45% przypadków. U 14 chorych z tej gru-

py wartość indeksu MIB1 wynosiła ponad 30%. Wysoki sto-

pień złośliwości (G3) stwierdzono w 16 guzach. Analiza

wielowymiarowa wykazała, że jedynym istotnym (p=0,0027)

parametrem wpływającym na przeżycie chorych jest rozmiar

guza. Najgorsze rokowanie mieli chorzy z ogniskiem pierwot-

nym przekraczającym 7,8 cm w największym wymiarze [19].

Bardzo duże rozbieżności literaturowe dotyczą częstości prze-

rzutowania do regionalnych węzłów chłonnych w przebiegu

MN i wg różnych autorów zjawisko to dotyczy 14–50% leczo-

nych [6, 8, 10, 17, 18, 20, 21]. Według części badaczy zajęcie

regionalnych węzłów chłonnych pogarsza rokowanie, obser-

wacje innych nie potwierdzają tej korelacji [5, 7, 9, 18].

W odróżnieniu od innych mięsaków tkanek miękkich,

w przypadku których rola i miejsce radioterapii są precyzyj-

nie określone [22]. W MN sprawa ta pozostaje kwestią otwar-

tą. Steinberg i wsp. w grupie 6 chorych na MN pooperacyj-

nie napromienianych (średnia dawki na guz 68 Gy)

u 4 stwierdzili wznowę, a u 1 rozsiew procesu nowotworo-

wego [16]. Callister i wsp. porównali wyniki uzyskane

u 24 chorych na ES, u których prowadzono radioterapię uzu-

pełniającą (64,5 Gy) z historyczną grupą, gdzie stosowano

wyłącznie leczenie chirurgiczne. Różnice w przeżyciach pa-

cjentów nie były statystycznie znamienne [17]. Również ba-

dacze z Royal Marsden Hospital nie odnotowali poprawy wy-

ników, stosując pooperacyjne napromienianie dawką

60 Gy w klasycznej frakcjonacji [23]. W serii 9 MN z lokaliza-

cją kończynową leczonych w Instytucie Bergone w Borde-

aux, (chirurgiczny zabieg oszczędzający + radioterapia w daw-

ce 59 Gy) 5-letnie przeżycie bezobjawowe uzyskano u 5

chorych, tj. 55%. Główną przyczyną niepowodzenia leczenia

była wznowa miejscowa (56% niewyleczonych). Autorzy

przypuszczają, że powodem mogło być niedodawkowanie

terenu potencjalnie zagrożonego wznową (dawka maksy-

malna 59 Gy), i na tej podstawie zalecają podawanie dawek

całkowitych w zakresie 60–65 Gy [5]. Przy braku jednoznacz-

nych i precyzyjnych zaleceń terapeutycznych dotyczących

postępowania z chorymi na MN, pomocne może być stoso-

wanie standardów obowiązujących dla innych postaci mię-

saków tkanek miękkich, szczególnie w umiejscowieniu koń-

czynowym [24]. Wydaje się, że jedynie na podstawie

wniosków z właściwie przeprowadzonej metaanalizy lub wy-

ników badań wieloośrodkowych można będzie zidentyfiko-

wać grupy chorych o wysokim ryzyku wystąpienia wznowy

miejscowej bądź rozsiewu. Byliby to potencjalni kandydaci

do wdrożenia u nich bardziej agresywnych terapii i – w kon-

sekwencji – być może poprawy wyników leczenia.

Tabela 1. Przyczyny niepowodzenia terapii chorych na MN

Table 1. Causes of failure in patients with ES

Autor

Liczba

Wznowa

Przerzuty

chorych miejscowa

odległe

[%]

Guillou i wsp. 1997 [3]*

Spillane i wsp. 2000 [6]

Callister i wsp. 2001 [17]

Matsushita i wsp. 2002 [10]

Herr i wsp. 2005 [18]

de Visscher i wsp. 2006 [7]

Baratti i wsp. 2007 [8]

Henriques de Figueiredo

i wsp. 2007 [5]

Xu i wsp. 2007 [9]

*tylko chorzy z proksymalną formą guza (proximal type)

Piśmiennictwo

1. Laskowski J. Sarcoma aponeuroticum. Nowotwory 1961; 11: 61-7.

2. Enzinger FM. Epitheloid sarcoma. A sarcoma simulating a granuloma

or a carcinoma. Cancer 1970; 26: 1029-41.

3. Guillou L, Wadden C, Coindre JM, Krausz T, Fletcher CD.

“Proximal-type” epithelioid sarcoma, a distinctive aggressive

neoplasm showing rhabdoid features. Clinicopathologic,

immunohistochemical, and ultrastructural study of a series. Am

J Surg Pathol 1997; 21: 130-46.

4.Fisher C. Epithelioid sarcoma of Enzinger. Adv Anat Pathol

2006; 13: 114-21.

5. Henriques de Figueiredo B, Kantor G, Bui Nguyen Binh M, Duparc

A, Guerder C, Stoeckle E, Coindre JM, Bui BN. Epithelioid sarcoma:

a retrospective study of conservative treatment with initial surgery

and radiotherapy. Cancer Radiother 2007; 11: 227-33.

6. Spillane AJ, Thomas JM, Fisher C. Epithelioid sarcoma: the

clinicopathological complexities of this rare soft tissue sarcoma.

Ann Surg Oncol 2000; 7: 218-25.

7. de Visscher SA, van Ginkel RJ, Wobbes T, Veth RP, ten Heuvel SE,

Suurmeijer AJ, Hoekstra HJ. Epithelioid sarcoma: still an only

surgically curable disease. Cancer 2006; 107: 606-12.

8. Baratti D, Pennacchioli E, Casali PG, et al. Epithelioid sarcoma:

prognostic factors and survival in a series of patients treated at

a single institution. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3542-51.

9. Xu LB, Yu SJ, Shao YF, Zhang HT, Zhao ZG. Clinical analysis of 14

cases of epithelioid sarcoma. Ai Zheng 2007; 26: 782-4.

10. Matsushita Y, Ahmed AR, Kawaguchi N, Matsumoto S, Manabe J.

Epithelioid sarcoma of the extremities: a dismal long-term outcome.

J Orthop Sci 2002; 7: 462-6.

11. Bos GD, Pritchard DJ, Reiman HM, Dobyns JH, Ilstrup DM, Landon

GC. Epithelioid sarcoma. An analysis of fifty-one cases. J Bone Joint

Surg Am 1988; 70: 862-70.

12. Chase DR, Enzinger FM. Epithelioid sarcoma. Diagnosis, prognostic

indicators, and treatment. Am J Surg Pathol 1985; 9: 241-63.

13. Prat J, Woodruff JM, Marcove RC. Epithelioid sarcoma: an analysis

of 22 cases indicating the prognostic significance of vascular invasion

and regional lymph node metastasis. Cancer 1978; 41: 1472-87.

14. Whitworth PW, Pollock RE, Mansfield PF, Couture J, Romsdahl MM.

Extremity epithelioid sarcoma. Amputation vs. local resection. Arch

Surg 1991; 126: 1485-9.

15. Halling AC, Wollan PC, Pritchard DJ, Vlasak R, Nascimento AG.

Epithelioid sarcoma: a clinicopathologic review of 55 cases. Mayo

Clin Proc 1996; 71: 636-42.

16. Steinberg BD, Gelberman RH, Mankin HJ, Rosenberg AE. Epithelioid

sarcoma in the upper extremity. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 28-35.

współczesna onkologia

17. Callister MD, Ballo MT, Pisters PW, Patel SR, Feig BW, Pollock RE,

Benjamin RS, Zagars GK. Epithelioid sarcoma: results of conservative

surgery and radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 384-91.

18. Herr MJ, Harmsen WS, Amadio PC, Scully SP. Epithelioid sarcoma of

the hand. Clin Orthop Relat Res 2005; 431: 193-200.

19. Hasegawa T, Matsuno Y, Shimoda T, Umeda T, Yokoyama R,

Hirohashi S. Proximal-type epithelioid sarcoma: a clinicopathologic

study of 20 cases. Mod Pathol 2001; 14: 655-63.

20. Ross HM, Lewis JJ, Woodruff JM, Brennan MF. Epithelioid sarcoma:

clinical behavior and prognostic factors of survival. Ann Surg

Oncol 1997; 4: 491-5.

21. Shimm DS, Suit HD. Radiation therapy of epithelioid sarcoma.

Cancer 1983; 52: 1022-5.

22. Milbéo Y, Kantor G, Lagarde P, Stoeckle E, Duparc A, Thomas L, Bui

BN. Approche conservatrice et fonctionelle dans les sarcomes des

tissus mous des membres: place de la radiothérapie. Cancer

Radiothér 2006; 10: 410-5.

23. Livi L, Shah N, Paiar F, et al. Treatment of epithelioid sarcoma at the

Royal Marsden Hospital. Sarcoma 2003; 7: 149-52.

24. Milbéo Y, Kantor G, Laharie H, et al. Adjuvant radiation therapy for

soft tissue sarcoma of the extremities: analysis of local control

according to volume and dose. Cancer Radiother 2005; 9: 293-303.

Adres do korespondencji

prof. dr hab. med. Bogdan Gliński

Klinika Nowotworów Głowy i Szyi

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

ul. Garncarska 11

31-115 Kraków

tel. +48 12 423 10 49

faks +48 12 426 97 50

e-mail: z5glinsk@cyf-kr.edu.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: