PEDIATRIA
1. Charakterystyka i uwarunkowania rozwoju fizycznego i psychospołecznego w poszczególnych okresach rozwojowych u dzieci i młodzieży.
Okresy rozwoju: noworodkowy, pierwsze 28 dni; niemowlęcy od pierwszego miesiąca życia do pierwszego roku; wczesnego dzieciństwa czyli poniemowlęcy od 2 do 3 lat; przedszkolny od 4 do 6 roku życia; szkolny od 7 do 15 roku życia; faza obojętno płciowa u dziewczynek od ósmego roku życia , u chłopców do 9 roku życia; faz dojrzewania płciowego od 8 9 do 15 17 roku życia; młodzieńcza 16 do 20 roku życia; dojrzałości od 20 25 do 40 50 roku życia; starzenia się od 40 50 roku życia.
CZYNNIKI wpływające na rozwój - ENDOGENNE. GENETYCZNE: dziedzicznie od rodziców w informacji genetycznej zwanej genotypem (D N A); determinują: natężenie procesów metabolicznych, działanie poszczególnych gruczołów dokrewnych, przebieg procesów różnicowania i dojrzewania tkanek, konstrukcję psychiczną, skłonność do pewnych chorób, proces dojrzewania płciowego, sposób reagowania organizmu na bodźce środowiskowe, tępo i kolejność rozwoju uzębienia mlecznego i stałego, kształt i wymiary ciała. WŁAŚCIWOŚCI ŚRÓDMACICZNE MATKI i jej metabolizm wywierają wpływ na płud w okresie prenatalnym być może rzutują na dalszy rozwój postprenatalny; może być modyfikowany: wiekiem i liczbą przebytych ciąż, stanem zdrowia, trybem życia, sposobem odżywiania, przyjmowanymi lekami i używkami. HORMONALNE zapewniają zachowanie homeostazy, wywierają wpływ na: wzrastanie, różnicowanie, dojrzewanie; przebieg procesów metabolicznych, odpornościowych i adaptacyjnych. Ważne hormony: wzrostu (somatotropina, somatomedyna, insulina) wpływa na podziały komórkowe i biosyntezę białka, głównie tkanki kostnej, niezbędne do tworzenia się nowej chrząstki. Tarczycy (tyreotropina, tyroksyna, trijodotyronina) wpływają na rozrost i uwalnianie chrząstek przynasadowych, na procesy kostnienia, rozwój uzębienia, rozwój układu nerwowego, wpływają na biosyntezę i wydalenie hormonu wzrostu. Płciowe (androgeny nadnerczy, testosteron, estrogeny) wpływają na choneogenezę i osteogenezę, testosteron i estrogeny wpływają na rozwój kośćca – optymalne stężenie wpływa na bardzo szybki wzrost zwany „skokiem pokwitaniowym”, nadmiar powoduje wapnienie chrząstek nasadowych i zahamowanie wzrastania. CZYNNIKI EGZOGENNE: ŚRODOWISKOWE modyfikują genetycznie zdeterminowany przebieg rozwoju i w ostateczny sposób kształtują fenotyp człowieka. Wpływ: biologiczny (modyfikatory naturalne) – klimat, ukształtowanie terenu, zasoby wodno-mineralne, świat zwierząt i roślin; społeczno-ekonomiczny – poziom wykształcenia i kultury rodziców i opiekunów, wysokość zarobków, warunki mieszkaniowe, atmosfera w domu, tradycja i zwyczaje; styl życia i zachowania zdrowotne – żywienie, aktywność fizyczna; wpływ chorób przewlekłych.
Pierwszy rok życia charakteryzuje się bardzo intensywnym wzrostem, ale malejącym stopniowo tempem wzrastania; średnie miesięczne przyrosty masy ciała wynoszą w pierwszym półroczu 600gram, a w drugim 500gram, w pierwszym roku życia następuje podwojenie (w 4 do 5 miesiąca życia), i potrojenie (8 do 9 miesiąca życia) masy ciała. Długość ciała w ciągu pierwszego roku życia średnio 25 centy metrów w tym w pierwszym kwartale o 10 centymetrów. Obwód głowy około 10 centymetrów, obwód klatki piersiowej o około 12 centymetrów. Od trzeciego miesiąca życia następuje wyrównanie obwodu głowy i klatki piersiowej. Od tego okresu obwód klatki piersiowej jest stale większy. Ciemię tylnie (małe) zarasta, a ciemię przednie (duże) do piętnastego, osiemnastego miesiąca. Os trzeciego miesiąca życia obserwuje się intensywne tępo wzrastania kośćca i przekształcanie się proporcji ciała w wyniku intensywnego rozrostu kości długich. W trzecim kwartale życia następuje rozwój uzębienia mlecznego. Dziecko dwunasto miesięczne powinno mieć 6 zębów (4 siekacze górne i 2 dolne). Do trzeciego czwartego miesiąca życia niemowlę jest odporne na choroby zakaźne dzięki przeciw ciał nabytym od matki. Niemowlęta są skłonne do zapalenia płuc, zakażeń jelitowych (biegunki), krzywicy i drgawek czynnościowych.
2 do 3 roku życia (okres poniemowlęcy): następuje zmniejszenie dynamiki rozwoju. Średnie przyrosty w drugim życiu 2 i pół kilograma, 10 centymetrów; w trzecim roku 2 i pół roku, 8 centymetrów. Rozwija się układ mięśniowy, kościec ulega rozrostowi i pogrubieniu. Umacniają się fizyczne krzywizny kręgosłupa. Rosną kończyny i zmienia się klatka piersiowa jej kształt. Do końca 2 roku życia wyżynają się wszystkie zęby mleczne. Zmniejsza się zapadalność na choroby przewodu pokarmowego. Wzrasta zapadalność na choroby górnych dróg oddechowych i zakaźne. Rozwój psychoruchowy, intelektualny i społeczny dziecka tworzą integralną całość. Bardzo intensywny jest rozwój mowy biernej i czynnej. Następuje doskonalenie czynności samodzielności chodzenia, sprawności manualnej, samoobsługi i procesów poznawczych. Opanowuje kontrolę oddawania moczu i Stolca. Następuje umiejętność wyodrębnienia siebie ze swojego otoczenia, pojawiają się początki orientacji w płci, wzrasta egocentryzm, negatywizm i upór. Nawiązywane są pierwsze kontakty rówieśnicze.
Okres przedszkolny: roczne przyrosty wysokości 5 do 7 centymetrów, masa ciała 2 do 2 i pół kilogramów (smuklenie sylwetki). Następuje głód ruchu. Skłonność do urazów i wad postawy. Około szóstego roku życia następuje zmiana uzębienia. Postępuje rozwój układu limfatycznego, krwionośnego, oddechowego. Nasila się zachorowalność na choroby zakaźne. Rozwija się wyobraźnia i bezkrytyczna fantazja. W szóstym roku życia obserwuje się myślenie konkretno-wyobrażeniowe, swobodne posługiwanie się mową potoczną, podporządkowanie się wymogom życia zbiorowego i naśladownictwo rodziców. W wieku od 6 do 7 lat dziecko osiąga dojrzałość szkolną.
Wiek wczesnoszkolny 7 do 10 lat: tępo wzrostu rocznie wynosi 5 centymetrów, masa ciała 3 kilogramy. Wzrasta siła mięśni i sprawność ruchowa. Utrzymuje się skłonność wad postawy. Dominującą formą aktywności staje się nauka. Wyrabia się poczucie odpowiedzialności. Wzrasta potrzeba obcowania z rówieśnikami.
Okres dojrzewania- faza dojrzewania płciowego: charakteryzuje się burzliwymi przemianami morfologicznymi i funkcjonalnymi. Intensywne przyrosty wysokości ciała około 10 centymetrów rocznie. Rozwój drugo i trzecio rzędnych cech płciowych. wzrastanie kończy się z chwilą zespolenia nasad kości długich z ich trzonami, u dziewczynek średnio około 16 roku życia, u chłopców około 18 roku życia.
2. Choroby i stany zagrażające życiu i zdrowiu dziecka w okresie noworodkowym.
3. Etiopatogeneza, symptomatologia oraz zasady diagnostyki i terapii wybranych chorób wieku rozwojowego dotyczących układu: oddechowego, krążenia, moczowego, pokarmowego, krwionośnego, nerwowego i narządu ruchu.
Układ krążenia. Etiologia: choroby wirusowe tj. różyczka, świnka, odra, grypa; zatrucia; cukrzyca; nadużywanie leków, używek i środków chemicznych szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży; promieniowanie rtg; nadużywanie alkoholu; niedobory pokarmowe i witaminowe; podłoże genetyczne. Objawy kliniczne: szmer nad sercem; sinica; niewydolność krążenia; duszność; bladość skóry; potliwość; trudności w ssaniu; tachykardia; brak apetytu; mały przyrost masy ciała; zakażenia dróg oddechowych. Diagnostyka układu krążenia. Badania fizykalne- nieprawidłowe drżenie klatki piersiowej w okolicy przedsercowej lub drżenie na tętnicach płucnych, uwypuklenie powierzchniowych żył klatki piersiowej; pomiary ciśnienia krwi; tętna; e k g; rtg klatki piersiowej; echokardiografia, badanie holtera; cewnikowanie serca dziecko do badania musi być na czczo z założonym wkłuciem dożylnym; angiokardiografia.
Moczowy: Dobowa zbiórka moczu; Mocz na badanie ogólne (analiza mocz); Mocz do badania bakteriologicznego – posiew moczu: pobiera się po bardzo dokładnym podmyciu dziecka, ze środkowego strumienia, bezpośrednio do specjalnie przygotowanego jałowego naczynka. Do zadań pielęgniarki należy szczegółowe pouczenie rodziców i lub dziecka o zasadach obowiązujących przy pobieraniu moczu oraz dokładne oznaczenie i opisanie próbki moczu. Ultrasonografia U S G: pozwala wykryć wymiary nerek, umożliwia wykrycie zburzeń odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego oraz zaleganie moczu po mikcji, diagnozowanie procesów nowotworowych, torbielowatości i kamicy. Doppler w diagnostyce U S G uwidacznia przepływ krwi w naczyniach nerek. Przygotowanie Fizyczne: dziecko powinno być na czczo, ale może pić, ponieważ wypełniony pęcherz sprzyja lepszej widoczności układu moczowego. Urografia: dożylne podanie kontrastu umożliwia dokładną ocenę czynności nerek, układu Kielichowo-miedniczkowego oraz przebiegu moczowodów. Przygotowanie Fizyczne: w przeddzień poprzedzający badanie 1 raz środek przeczyszczający np. Bisakodyl w południe, a wieczorem lewatywa oraz 3razy środek pochłaniający gazy np. Espumisan. W dniu badania, rano ponownie lewatywa dziecko pozostaje do czasu badania na czczo i wymaga kaniulacji naczynia w celu podania kontrastu. Cystografia mikcyjna: jest to badanie pęcherza moczowego, polegające na wprowadzeniu przez cewkę moczową cystoskopu z układam optycznym. Umożliwia to ocenę kształtu i wielkości pęcherza oraz cewki moczowej przy wycofywaniu cystoskopu z pęcherza jak również ujawnia obecność wstecznych odpływów moczu. Badanie wykonuje się wypełniając pęcherz moczowy rozcieńczonym środkiem cieniującym w ilości odpowiadającej objętości pęcherza, dziecko wymaga założenia cewnika do pęcherza moczowego. Zdjęcia wykonuje się w czasie mikcji i po jej zakończeniu ujawnia ewentualne zaleganie moczu w pęcherzu. Cystoskopia: umożliwia wykonanie u dzieci w znieczuleniu ogólnym niektórych zabiegów urologicznych np. kruszenie kamieni, cewnikowanie moczowodów. Cystografię mikcyjną należy wykonać 2 tygodnie po opanowaniu infekcji. Przygotowanie Fizyczne: lewatywa wieczorem przed badaniem. W dniu zabiegu dziecko jest na czczo. Wymaga dokładnego podmycia okolicy krocza przed badaniem. Po badaniu często skarży się na uczucie pieczenia w okolicy cewki moczowej czasem parcia na mocz. Dolegliwości te można łagodzić stosując nasiadówki z Azulanu. Badania czynnościowe nerek: Klirens kreatyniny czyli współczynnik oczyszczania. Prawidłowe przesączenie kłębuszkowe u noworodków i niemowląt jest małe i wynosi 30 do50% wartości dorosłego; u zdrowej, dorosłej osoby 120mililitrów na minutę; od pierwszego roku życia zbliża się do wartości u osób dorosłych. Zbiórkę moczu w celu oznaczenia klirensu kreatyniny wykonuje się u dzieci starszych w ciągu 24 godzin, a u niemowląt zależnie od okresu w którym udało się zebrać mocz. W czasie zbiórki moczu pobiera się próbkę krwi w celu oznaczenia kreatyniny w osoczu. Test zagęszczenia: polega na oznaczeniu gęstości względnej moczu po 16 godzinach wstrzymaniu podaży płynów. W warunkach prawidłowych gęstość względna powinna zwiększyć się 1025 do 1030. Próby nie należy wykonywać u dzieci z niewydolnością nerek, w czasie leczenia moczopędnego, u dzieci wymiotujących i z biegunką. Test rozcieńczenia: wykonuje się go po obciążeniu wodnej w ilości 20mililitrów na kilogram masy ciała. Prawidłowo pracujące nerki mogą rozcieńczyć mocz do wartości 1001litrów. Zakażenie układu moczowego ZUM oznacza obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Główne czynniki etiologiczne ZUM: bakterie gram ujemne pochodzenia jelitowego Escherychia coli; bakterie gram dodatni, drożdżaki, rzęścistek pochwowy. Czynniki uspasabiające: współistnienie wad zaburzenia czynnościowe oddawania moczu, płeć żeńska, brak właściwych nawyków higienicznych (okres nauki toalety ciała), niektóre stany chorobowe (owsica, cukrzyca, stany zapalne sromu i pochwy u dziewczynek, kamica nerkowa), zaparcia, zabiegi w obrębie dróg moczowych (cewnikowanie, badania endoskopowe), zmiana prawidłowej flory bakteryjnej w następstwie antybiotykoterapii, wiek dziecka (wcześniaki, noworodki), dzieci z niedoborami odporności, aktywność seksualna. Do ZUM dochodzi na skutek zaburzenia równowagi między mechanizmami obronnymi organizmu miejscowymi i ogólnymi, które ułatwiają wniknięcie bakterii. Leczenie: nie leczy się bezobjawowej bakteriurii w dzieci powyżej piatego roku życia. Obecność w moczu bakterii stanowi ochronę przed rozwojem zakażenia bakteriami uropatogennymi; u małych dzieci oraz w ciężkim przebiegu zakażenia stosuje się antybiotyki przez 7 do 10 dni pozajelitowo lub doustnie. U starszych dzieci w lżejszych postaciach zakażenia: Nitrofurantoina, Biseptol, Bactrim i lub wyjaławianie dróg moczowych np. Furaginem lub preparatami soku z żurawin 3 tygodni, leczenie wspomagające dawką zapobiegawczą. Po zakończeniu leczenia bez względu na okres jego trwania konieczne jest wykonywanie przez 5 lat od ostatniego rzutu choroby kontrolnych okresowych badań moczu oraz posiew i innych zleconych przez lekarza badań. Kontrola w przypadku nawrotów trwa 5 lat a w przypadku obecności blizn w nerkach do okresu dojrzałości. Patomechanizm zmian w zespole nerczycowym: ujawnia się klinicznie wtedy, gdy ucieczka białka jest tak duża, że przekracza zdolności wyrównawcze organizmu. Obniżony poziom białka, głównie albumin we krwi, wpływa na obniżenie ciśnienia osmotycznego osocza, co pociąga za sobą utratę płynów poza łożysko krwi. Równocześnie wzrasta zawartość ciał tłucznych we krwi. W następstwie powyższych procesów zmniejsza się objętość krwi krążącej. Stanowi to bodziec dla nerek do zatrzymania wody i soli w konsekwencji prowadzi to do powstania obrzęków. Przyczyny: generalnie nieznane. Istnieją poglądy, że jest to choroba z nadwrażliwości. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną jest pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek. Chorób na tle immunologicznym. Obserwuje się większa skłonność dzieci z zespół nerczycowy do chorób alergicznych. Zespół nerczycowy może występować również w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, nowotwory, zatrucia metalami ciężkimi, grzybami oraz w wyniku przewlekłych zakażeń: malaria, kiła, gruźlica, W Z W. Objawy: uogólnione obrzęki głównie na twarzy, powiekach, okolicach zewnętrznych narządów płciowych (wargi sromowe lub worek mosznowy), okolica kości krzyżowej, nadgarstki dłoni, kostki stóp, obrzęki intensywne manifestują się głównie rano po przebudzeniu się są miękkie i ciastowate. Oddawanie małych ilości moczu. Nadciśnienie. Utrata apetytu związana z niedokrwistością, obecnością płynu w jamie brzusznej. Nudności, wymioty, biegunka. Dziecko jest osłabione, drażliwe. Duszność spowodowana obecnością płynu w jamie opłucnej. Rodzaje stosowanego leczenia: leczenie spoczynkowe: utrzymanie dziecka w łóżku przyczynia się do normalizacji diuretycznej, ale kiedy stan dziecka ulega poprawie należy zachęcić go do wstawania i chodzenia. Leczenie dietetyczne: dieta wysokobiałkowa podaż białka w ilości półtora grama na kilogram masy ciała na + ilość jaką dziecko traci z moczem, niskosodowa, z ograniczeniem płynów, bogato witaminowa, bogata w jarzyny i owoce (przeciwdziałanie hipopotasemi). Leczenie farmakologiczne: dożylne wlewy 20% roztworu albumin, leki moczopędne, witaminy C, B, D; podawanie leków sterydowych tzn. Enkortonu, Predizonu.
Układ nerwowy: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mózgowe porażenie dziecięce, niedorozwój umysłowy, urazy czaszkowo-mózgowe, wady wrodzone cewy nerwowej, przepuklina oponowo mózgowa i oponowo rdzeniowa. Wykonuje się badania krwi, moczu, rtg, u s g , tomografie, rezonans, badanie scyntygraficzne mózgu, punkcję lędźwiową.
4. Podstawy immunologii i choroby alergiczne u dzieci.
Astma jest przewlekłym schorzeniem dróg oddechowych, charakteryzującym się występującymi okresowo napadami duszności ustępującymi samoistnie lub pod wpływem leków. Osoby chorujące na astmę mogą mieć okresowo trudności z oddychaniem, pojawiają się ataki duszności. Oznaki napadu astmy: uczucie ciasnoty w klatce piersiowej, kaszel, świszczący oddech, niepokój, bladość powłok, nadmierne pocenie się, przyśpieszenie oddechów, niekiedy sinica twarzy i kończyn, po pewnym czasie odksztuszanie lepkiej wydzieliny. Zadania: edukacja chorego i rodziny: na astmę chorują zarówno dzieci, jak i dorośli. Astma oskrzelowa jak każde przewlekłe schorzenie wpływa w pewien sposób na psychikę chorego, jego aktywność życiową oraz postawę rodziny, zwłaszcza rodziców. Codzienne stresy, szybkie tempo życia, zdenerwowanie mogą prowokować napady astmatyczne. Wiedza o chorobie zmniejsza lęk jej towarzyszący oraz wzmacnia motywacje do przewlekłego przyjmowania leków. wśród rodziców dzieci chorych na astmę obserwuje się najczęściej postawę nadopiekuńczości, ale również są przypadki braku akceptacji czy wręcz niechęci do dziecka i jego choroby. Najlepszym sposobem postępowania z chorym dzieckiem jest wyważona opieka i troska, która pozwoliłaby na opanowanie obaw kolejnymi zaostrzeniami choroby, czasem koniecznością hospitalizacji. ocena i monitorowanie za pomocą wskaźników czynności płuc, Unikanie lub kontrolowanie czynników wywołujących zaostrzenie choroby (kurz, usunięcie pierza itp.), podawanie leków w celu odwrócenia i zapobiegania obturacji płuc, Leczenie zaostrzeń astmy jest konieczne, jeśli leczenie profilaktyczne było nieskuteczne albo wystąpiła ekspozycja na czynniki wyzwalające objawy.
5. Stany naglące w pediatrii.
Wypadek jest nagłym, nieprzewidzianym zdarzeniem, powodującym określone uszkodzenie organizmu.
Oparzenia. Pierwszy stopień: skórę należy trzymać pod strumieniem zimnej wody (około 20 stopni cencjusza) przez 10 do 15 minut. Drugi stopień: łagodzenie bólu, tak ja w pierwszym stopniu, dla ochrony przed infekcją należy nałożyć sterylny opatrunek. Trzeci stopień: łagodzenie bólu, ochrona przed infekcją przez nałożenie opatrunku. Oparzenia o dużej powierzchni: paląca się odzież: natychmiast należy ugasić ogień wodą lub poprzez zanurzenie w wodzie, ewentualnie tłumienie mokrymi ścierkami. Gaśnicy nie kierować na twarz dziecka. Ręce i nogi: kończyny natychmiast zanurzyć w wodzie lub trzymać pod strumieniem wody przez 10 do 15 minut. Często w wyniku ciężkich poparzeń występują zaburzenia krążenia i wstrząs – stale należy kontrolować tętno i oddech dziecka. Przy silnych bólach można podać czopek tramalu. Należy podać dziecku do picia małymi łyczkami wodę, ale nie w przypadku utraty przytomności, wstrząsu lub uszkodzeń twarzy.
Oparzenia chemiczne ust, przewodu pokarmowego i żołądka: podawać duże ilości płynów do picia szczególnie herbatę, rozcieńczone soki owocowe. Nie powodować wymiotów. Zasady – 1 sok z jednej cytryny na szklankę wody, kwasy – mleko.
Urazy czaszki: przy złamaniu czaszki ułożyć dziecko tak jakby było nieprzytomne. Ranę przytrzymać sterylnym opatrunkiem.
Ciało obce w drogach oddechowych.
Zatrucia lekami: najczęściej leki uspakajające, nasenne, psychotropowe i przeciwbólowe. Ogólne zasady postępowania: zatrutego należy jak najszybciej usunąć ze skażonego środka; wywoływanie wymiotów; płukanie żołądka; zwiększenie diurezy, stosowanie odtrutek; obserwacja chorego, stała kontrola tętna i oddechu; zatrucie grozi wystąpieniem wstrząsu; zapewnić spokój, ciepło, odpowiednie ułożenie, nawodnienie; czasami zastosowanie dializy pozaustrojowej.
Zapalenie opon mózgowych: Typowymi objawami są: zły stan ogólny, wysoka gorączka, bóle głowy, wymioty oraz co ważne sztywność karku.
6. Zadania pielęgniarki w wybranych działaniach profilaktycznych wobec populacji wieku rozwojowego.
Przeprowadzanie badań przesiewowych. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku należy skierować dziecko do lekarza. Na skierowaniu należy wypisać przyczynę skierowania, wyniki pomiarów i ich pozycje centylowe.
7. Wpływ choroby na funkcjonowanie dziecka i jego rodziny.
Zainteresowanie własną chorobą zmienia się wraz z wiekiem i możliwościami poznawczymi dziecka. Przyjmuje się, że pierwsze oznaki postrzegania choroby pojawiają się około 2 roku życia, a od 4 roku życia dziecko kieruje swoją aktywność poznawczą ku samej chorobie.
Strat spowodowane chorobą w odczuciu dzieci: ograniczenia w zakresie: decydowania, swobody ruchu, czynności zabawowych, kontaktów rówieśniczych.
„korzyści” wynikające z faktu chorowania w odczuciu dzieci: bycie w centrum zainteresowania (dłuższy i pogłębiony kontakt z matką); oderwanie się od obowiązków. Najkorzystniejszą dla dziecka sytuacją w obliczu choroby jest silna motywacja do zdrowienia połączona z uniezależnieniem się od rodziców. Pozwala na stopniowe wdrożenie dziecka do samoopieki.
Najważniejsze czynniki obciążenia psychicznego w chorobie u dzieci: lęk, ból, ograniczenie aktywności, zmiana rytmu życia, dieta, konieczność przyjmowania leków, zmieniona chorobą atmosfera domowa.
Sposoby reagowania rodziców na chorobę dziecka: zachowania konstruktywne służą dobremu samopoczuciu dziecka; zaprzeczanie chorobie; zachowania depresyjno-pasywne, zamkniecie się w sobie, unikanie kontaktów, badań i zabiegów; zachowania agresywne; szczególne działania, niestrudzona aktywność, rytualizacja czynności, wynikająca z lęku i poczucia winy.
Zasoby wewnętrzne i zewnętrzne, które ułatwiają rodzicom poradzenie sobie z sytuacją choroby dziecka: różne systemy wsparcia społecznego; pozytywne reakcje pomiędzy małżonkami; zdolność rozwiązywania problemów.
8. Wykrywanie objawów krzywdzenia dzieci i młodzieży - kryteria ryzyka, objawy i następstwa różnych form krzywdzenia, pomoc dziec...
potajemna