Głęboka.pdf

ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER

G³êboka stymulacja mózgu w leczeniu choroby Parkinsona

Deep brain stimulation in the management of Parkinson’s disease

Miros³aw Z¹bek, Micha³ Sobstyl

Klinika Neurochirurgii, CMKP, Wojewódzki Szpital Bródnowski w Warszawie

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3: 203–211

S t r e s z c z e n i e

A b s t r a c t

G³êboka stymulacja mózgu jest operacyjn¹ metod¹ leczenia

choroby Parkinsona (chP) i innych chorób pozapiramido-

wych. G³êbokiej stymulacji mózgu mo¿na poddaæ trzy struk-

tury podkorowe, a mianowicie j¹dro poœrednie wzgórza,

czêœæ wewnêtrzn¹ ga³ki bladej i j¹dro niskowzgórzowe. Sty-

mulacja j¹dra poœredniego wzgórza (Vim DBS) zmniejsza

przeciwstronne dr¿enie parkinsonowskie. Stymulacja j¹dra

niskowzgórzowego (STN DBS) i czêœci wewnêtrznej ga³ki

bladej (GPi DBS) prowadz¹ do ust¹pienia przeciwstronnej

bradykinezji, sztywnoœci miêœniowej, dr¿enia parkinsonow-

skiego i dyskinez polekowych. Jak do tej pory istnieje niewie-

le prac porównuj¹cych skutecznoœæ obustronnej stymulacji

ga³ki bladej i j¹dra niskowzgórzowego. Jednak obustronna

stymulacja j¹dra niskowzgórzowego wydaje siê skuteczniej-

sz¹ metod¹ leczenia objawów chP ni¿ obustronna stymulacja

czêœci wewnêtrznej ga³ki bladej. Ponadto tylko stymulacja j¹-

dra niskowzgórzowego pozwala znacznie zmniejszyæ dobowe

dawki leków przeciwparkinsonowskich. Zalet¹ stymulacji j¹-

dra niskowzgórzowego nad stymulacj¹ czêœci wewnêtrznej

ga³ki bladej jest mniejsze zu¿ycie pr¹du stymuluj¹cego.

G³êboka stymulacja mózgu w przeciwieñstwie do chirurgii

ablacyjnej zapewnia pe³n¹ odwracalnoœæ operacji i mo¿li-

woœæ dostosowania parametrów stymulacji do indywidual-

nych potrzeb chorego. Pacjenci z chP bez zaburzeñ osobo-

woœci, funkcji poznawczych i zmian nastroju s¹ najlepszymi

kandydatami do obustronnej stymulacji j¹der niskowzgó-

rzowych. Efekty uboczne zale¿ne od stymulacji pozostaj¹

w pe³ni odwracalne. Mo¿liwe powik³ana zwi¹zane s¹ z wsz-

czepionym materia³em i obejmuj¹ przerwania kabla ³¹cz¹ce-

Deep brain stimulation (DBS) is a neurosurgical treatment of

Parkinson’s disease and other movement disorders. This

surgical technique is applied to three brain targets: the ventral

intermediate nucleus of the thalamus (Vim), the globus

pallidus internus (Gpi) and the subthalamic nucleus (STN).

Vim DBS improves contralateral parkinsonian tremor. STN

and GPi DBS improve contralateral bradykinesia, rigidity,

parkinsonian tremor and also levodopa-induced dyskinesia.

There is little comparative data between bilateral STN and

bilateral GPi procedures but the improvement with bilateral

STN DBS seems more pronounced than with bilateral GPi

DBS. Moreover, only STN BDS allows a significant decrease

of antiparkinsonian medication. The other advantage of STN

over GPi DBS is the lower consumption of current.

The DBS procedure contrary to ablative surgery has the

unique advantage of reversibility and adjustability over time.

Patients with no behavioral, mood and cognitive

impairments benefit the most from bilateral STN DBS. The

stimulation-induced adverse effects related to DBS are

reversible and adjustable. More specific adverse effects

related do hardware are: disconnection, lead breaking,

erosion or infection. The disadvantage of DBS is a relatively

high cost. The setting of stimulation parameters to achieve

the best clinical result may be very time-consuming. Most

authors agree that DBS is a safer and more favorable

procedure than ablative surgery.

Key words: stereotactic surgery, deep brain stimulation

DBS, subthalamic nucleus stimulation, pallidal stimulation,

thalamic stimulation.

Adres do korespondencji: dr n. med. Micha³ Sobstyl, Klinika Neurochirurgii, CMKP, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03-232 Warszawa

Pracê otrzymano: 6.06.2005; przyjêto do druku: 22.03.2006

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3

203

Miros³aw Z¹bek, Micha³ Sobstyl

go elektrodê z generatorem impulsów, nad¿erki skórne, za-

ka¿enie wszczepionego materia³u. Wad¹ tej metody leczenia

s¹ wysokie koszty stymulatorów. Ponadto ustalenie optymal-

nych parametrów stymulacji mo¿e byæ bardzo czasoch³onne.

Wiêkszoœæ autorów jest zdania, ¿e g³êboka stymulacja mó-

zgu jest bezpieczniejsz¹ i bardziej skuteczn¹ metod¹ lecze-

nia chP ni¿ metoda ablacyjna.

S³owa kluczowe: chirurgia stereotaktyczna, g³êboka stymu-

lacja mózgu, stymulacja j¹dra niskowzgórzowego, stymula-

cja ga³ki bladej, stymulacja wzgórza.

Wstêp

dzaj¹cymi. Metoda ta zapewnia ca³kowit¹ i natychmia-

stow¹ odwracalnoœæ przeprowadzonej operacji i jej efek-

ty ustaj¹ z chwil¹ wy³¹czenia stymulatora. Przeprowa-

dzenie operacji nie wi¹¿e siê z uszkadzaniem struktur

mózgu, a same operacje daj¹ najmniej efektów niepo¿¹-

danych spoœród wszystkich metod operacyjnych

(ryc. 1.). Równie¿ ze wzglêdu na du¿e bezpieczeñstwo

metody mo¿na w czasie jednej sesji operacyjnej wykonaæ

implantacjê elektrod do obu pó³kul mózgowych, czego

nie da siê wykonaæ u¿ywaj¹c technik uszkadzaj¹cych

(ryc. 2. i 3.). Poza tym elektrodê stymuluj¹c¹ mo¿na im-

plantowaæ do j¹dra niskowzgórzowego, uwa¿anego

za najlepszy cel stereotaktyczny w leczeniu operacyjnym

chP. Dodatkowo stymulator mo¿na w sposób prosty

i nieinwazyjny regulowaæ, co stwarza mo¿liwoœæ dopa-

sowania stymulacji do potrzeb klinicznych zwi¹zanych,

np. z postêpem choroby. Zmiana warunków stymulacji

mo¿e w ka¿dej chwili eliminowaæ nowe, pojawiaj¹ce siê

objawy choroby. £atwa mo¿liwoœæ oddzia³ywania

na warunki stymulacji, a tym samym na nasilenie obja-

wów choroby pozwala na dostosowanie uzupe³niaj¹cego

G³êboka stymulacja mózgu jest najbezpieczniejsz¹

operacyjn¹ metod¹ leczenia objawów choroby Parkinso-

na (chP) i ma istotn¹ przewagê nad technikami uszka-

Ryc. 1. Czterobiegunowa elektroda do g³êbokiej stymulacji mózgu

Fig. 1.Four contact electrode for deep brain stimulation

Ryc. 2. Generator impulsów Kinetra do obustronnej jednoczesnej stymulacji

mózgu

Fig. 2.Impulse generator Kinetra for bilateral simultaneous brain stimulation

Ryc. 3. Generator impulsów Itrel II do jednostronnej stymulacji mózgu

Fig. 3.Impulse generator Itrell II for unilateral brain stimulation

204

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3

G³êboka stymulacja mózgu w leczeniu choroby Parkinsona

Ryc. 4. Magnes zewnêtrzny w³¹czaj¹cy i wy³¹czaj¹cy generator impulsów

Fig. 4. External magnet for switching on and off impulse generator

Ryc. 5. Konsola do ustalania parametrów neurostymulacji

Fig. 5. Consol for setting of neurostimulation parameters

leczenia farmakologicznego. Operacja ta stwarza dodat-

kowo poczucie ca³kowitego bezpieczeñstwa choremu,

bowiem mo¿e on w ka¿dej chwili w³¹czyæ lub wy³¹czyæ

stymulator, jak równie¿ w pewnym zakresie regulowaæ

warunki stymulacji (ryc. 4. i 5.).

Powa¿nym ograniczeniem w dostêpnoœci do tego

typu operacji s¹ jej bardzo wysokie koszty oraz koniecz-

noœæ wymiany uk³adu zasilania (generatora impulsów)

po ok. 4 do 5 lat. Innym aspektem stymulacji jest nie-

wielkie prawdopodobieñstwo zaka¿enia uk³adu wsz-

czepionego lub jego mechaniczne uszkodzenie. Ponad-

to chory w pewnym okresie po operacji wymaga czê-

stych kontrolnych badañ ambulatoryjnych ni¿ po ope-

racjach ablacyjnych. W szczególnoœci pacjenci poddani

obustronnej stymulacji j¹dra niskowzgórzowego wy-

magaj¹ czasoch³onnej pooperacyjnej kontroli w celu

ustawienia optymalnych parametrów stymulacji.

W ci¹gu ostatnich 15 lat obserwuje siê wzrastaj¹c¹

popularnoœæ stosowania g³êbokiej stymulacji mózgu

w operacyjnym leczeniu chP. Pocz¹tkowo obawiano

siê, ¿e efekt ci¹g³ej stymulacji mo¿e powodowaæ miej-

scowe uszkodzenie tkanki, jednak obawy te nie zosta³y

potwierdzone. Jakoœæ elektrod i stymulatorów stoso-

wanych obecnie jest bardzo wysoka i operacje te sta³y

siê ca³kowicie bezpieczne. Elektrody u¿ywane zarów-

no do przewlek³ej stymulacji, jak i œródoperacyjnej

makrostymulacji produkowane s¹ z nietoksycznych

materia³ów, jak platyna czy stal chirurgiczna, a zatem

nie daj¹ w ogóle reakcji ze strony tkanki. Wykonane s¹

równie¿ w ten sposób, aby nie dochodzi³o do ich prze-

mieszczania siê w mózgu.

W Polsce metodê g³êbokiej stymulacji mózgu w le-

czeniu chP wprowadzili M. Z¹bek i wsp. wykonuj¹c

w 1999 r. wszczepienie elektrod do j¹dra niskowzgó-

rzowego i j¹dra poœredniego wzgórza. Uzyskane przez

tych autorów wyniki w grupie 4 chorych z dr¿enn¹ po-

staci¹ chP i u kolejnych 4 chorych z akinetyczno-hi-

pertoniczn¹ postaci¹ chP potwierdzaj¹ wysok¹ sku-

tecznoœæ tej metody operacyjnej bez nara¿enia chorych

na pooperacyjne deficyty neurologiczne [1,2].

Ponadto g³êbok¹ stymulacjê mózgu w leczeniu ge-

netycznie uwarunkowanej pierwotnej dystonii jako

pierwsi w Polsce zastosowali Z¹bek i wsp., wszczepia-

j¹c obustronnie jednoczasowo stymulatory do czêœci

wewnêtrznych ga³ek bladych. Autorzy ci uzyskali ca³-

kowite lub znaczne zmniejszenie ruchów dystonicz-

nych u jednego tak leczonego chorego z pierwotn¹ dys-

toni¹, natomiast u chorego z hemidystoni¹ efekt stymu-

lacji okaza³ siê nieznaczny [3]. Metodê tê zastosowali

równie¿ M. Harat i wsp. do leczenia spastycznoœci

w przebiegu mózgowego pora¿enia dzieciêcego. Auto-

rzy ci poddali stymulacji konary górne mó¿d¿ku, co

doprowadzi³o do zmniejszenia spastycznoœci cztero-

koñczynowej ocenionej w obiektywnej skali Ashwortha

oraz w skali napiêcia przywodzicieli. Zdaniem autorów

procedura ta jako metoda nieablacyjna i odwracalna po-

zostaje bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia

spastycznoœci i towarzysz¹cych ruchów mimowolnych

w mózgowym pora¿eniu dzieciêcym, co prowadzi

do poprawy jakoœci ¿ycia operowanych chorych [4].

Stymulacja wzgórza

Stereotaktyczna talamotomia lub przewlek³a sty-

mulacja j¹dra poœredniego wzgórza s¹ najskuteczniej-

szymi metodami leczenia dr¿enia spoczynkowego i po-

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3

205

Miros³aw Z¹bek, Micha³ Sobstyl

sturalnego wystêpuj¹cego w chP. Benabid i wsp. po-

cz¹wszy od 1987 r. poddali g³êbokiej stymulacji j¹dra

poœredniego wzgórza 125 chorych z dr¿eniem o ró¿nej

etiologii [5]. U 85% spoœród tak leczonych uzyskali

d³ugotrwa³e (do 8 lat) ust¹pienie dr¿enia, stwierdzaj¹c

równoczeœnie, ¿e przewlek³a stymulacja j¹dra poœred-

niego wzgórza najefektywniej zmniejsza komponent

spoczynkowy dr¿enia parkinsonowskiego w przeciw-

stronnej koñczynie górnej. Koller i wsp. stosuj¹c prze-

wlek³¹ stymulacjê j¹dra poœredniego wzgórza uzyskali

ca³kowite ust¹pienie dr¿enia u 71% operowanych

w 12-miesiêcznej obserwacji [6]. Grupê leczonych

stanowi³o 24 chorych z dr¿enn¹ postaci¹ chP i 29 cho-

rych z dr¿eniem samoistnym. Wielooœrodkowe bada-

nie przeprowadzone w Europie pod kierunkiem Li-

mousin i wsp., potwierdzi³o wysok¹ skutecznoœæ prze-

wlek³ej stymulacji j¹dra poœredniego wzgórza w lecze-

niu dr¿enia parkinsonowskiego (74 pacjentów) i dr¿e-

nia samoistnego (37 pacjentów) [7]. I tak u 85% ope-

rowanych z dr¿eniem parkinsonowskim autorzy ci

uzyskali ca³kowite ust¹pienie dr¿enia lub znaczne

zmniejszenie jego intensywnoœci. Benabid i inni auto-

rzy uwa¿aj¹, ¿e wyniki leczenia s¹ lepsze u tych cho-

rych, którzy mog¹ wy³¹czaæ generator impulsów

w czasie spoczynku nocnego, unikaj¹c tym samym wy-

st¹pienia efektu tolerancji zmniejszaj¹cego skutecz-

noœæ stymulacji wraz z up³ywem czasu [8,9].

Zmniejszenie dr¿enia spoczynkowego i posturalne-

go obserwowa³ równie¿ Blond i wsp. u 80% operowa-

nych chorych podczas 27-miesiêcznej obserwacji

[10]. Natomiast Alesch i wsp. w grupie 23 pacjentów

z chP i 4 chorych z dr¿eniem samoistnym w obserwa-

cji 12-miesiêcznej uzyskali u 64% ca³kowite ust¹pienie

dr¿enia i u kolejnych 18% wyraŸn¹ poprawê [11].

Niestety, opublikowane wyniki odnosz¹ siê do ca³ej

grupy chorych niezale¿nie od etiologii dr¿enia. Naj-

wiêksz¹ liczbê stymulacji wzgórza przeciwstronnie

do uprzednio wykonanej talamotomii wykonali Blond

i Siegfried w grupie 40 chorych z chP. Badacze ci uzy-

skali u 70% ca³kowite i u kolejnych 30% czêœciowe

zmniejszenie dr¿enia parkinsonowskiego [12].

Przewlek³a stymulacja j¹dra poœredniego wzgórza,

oprócz znacznego zmniejszenia dr¿enia parkinsonow-

skiego pozostaje skuteczn¹ metod¹ leczenia wzmo¿o-

nej sztywnoœci miêœniowej, co potwierdzaj¹ spostrze-

¿enia licznych autorów [5,7,10]. Limousin donosi, ¿e

przewlek³a stymulacja j¹dra poœredniego wzgórza sta-

tystycznie znamiennie zmniejszy³a wzmo¿on¹ sztyw-

noœæ miêœniow¹ w grupie 49 pacjentów z chP podczas

rocznej obserwacji [7]. Zmniejszenie sztywnoœci miê-

œniowej pod wp³ywem g³êbokiej stymulacji wzgórza

odnotowali równie¿ Ondo i wsp. [13]. Wiêkszoœæ au-

torów stosuj¹c przewlek³¹ stymulacjê wzgórza nie od-

notowa³a ¿adnego efektu na objawy bradykinetyczne

chP [5,6,10,14]. Natomiast Limousin i wsp. stwier-

dzili u swoich chorych statystycznie znamienne

zmniejszenie przeciwstronnych objawów bradykine-

tycznych [11]. Benabid i wsp. uwa¿aj¹, ¿e na tê popra-

wê po przewlek³ej stymulacji wzgórza ma wp³yw wiele

czynników. I tak, wykonanie przed operacj¹ szybkich

naprzemiennych ruchów ze wzglêdu na du¿¹ amplitu-

dê dr¿enia, która towarzyszy ruchom koñczyny, bywa

czasami prawie niemo¿liwe. Natomiast po operacji ze

wzglêdu na ust¹pienie dr¿enia ruchy te pacjent mo¿e

swobodnie wykonaæ [5,6]. Bejjani odnotowa³ u 4 pa-

cjentów poddanych przewlek³ej stymulacji wzgórza

poprawê dok³adnoœci, szybkoœci i amplitudy ruchów

w przeciwstronnej koñczynie górnej [15].

Autorzy wielu doniesieñ pozostaj¹ zgodni, ¿e prze-

wlek³a stymulacja wzgórza nie ma wp³ywu na objawy

osiowe chP, takie jak stabilnoœæ postawy i chód chorych

[5–7,10,12].

Stymulacja j¹dra poœredniego wzgórza, podobnie jak

talamotomia, skutecznie zmniejsza przeciwstronne jatro-

genne dyskinezy, co potwierdzaj¹ liczni autorzy [10,16].

Równie¿ Blond i wsp. odnotowali ust¹pienie uci¹¿liwych

dyskinez o charakterze pl¹sawiczym i balicznym u 4

chorych [10]. Natomiast dyskinezy o charakterze dysto-

nii, obecne u 3 pacjentów przed operacj¹, ust¹pi³y ca³ko-

wicie u 2 pod wp³ywem przewlek³ej stymulacji wzgórza

[10]. Limousin i wsp. potwierdzaj¹ równie¿ skutecz-

noœæ przewlek³ej stymulacji wzgórza w zmniejszaniu na-

silenia i czasu trwania dyskinez polekowych [7]. Auto-

rzy ci nie odnotowali wp³ywu przewlek³ej stymulacji

wzgórza na czêstoœæ wystêpowania dystonii fazy off [7].

Podobny pogl¹d prezentuj¹ Benabid i wsp., którzy nie

zaobserwowali znacznego zmniejszenia nasilenia dysto-

nii fazy off po przewlek³ej stymulacji wzgórza [5,6].

Przewlek³a stymulacja j¹dra poœredniego wzgórza po-

zwala u wiêkszoœci chorych nieznacznie zmniejszyæ iloœæ

przyjmowanych preparatów lewodopy. Wartoœci te

na ogó³ nie osi¹gaj¹ znamiennoœci statystycznej [7].

Bezsprzeczn¹ przewag¹ g³êbokiej stymulacji wzgó-

rza nad talamotomi¹ jest mniejsze ryzyko wyst¹pienia

trwa³ych ubytków neurologicznych i mo¿liwoœæ dosto-

sowania parametrów stymulacji do indywidualnych po-

trzeb pacjenta [5,6,14,17,18]. Istnieje niewiele prac

bezpoœrednio porównuj¹cych talamotomiê z przewlek³¹

stymulacj¹ wzgórza. Jedn¹ z nich jest prospektywna

praca z randomizacj¹ obejmuj¹ca grupê 68 chorych

206

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3

G³êboka stymulacja mózgu w leczeniu choroby Parkinsona

poddanych talamotomii b¹dŸ przewlek³ej stymulacji

wzgórza podczas 6-miesiêcznej obserwacji [17]. Jej au-

torzy zwrócili szczególn¹ uwagê na wp³yw ablacji b¹dŸ

stymulacji wzgórza na poprawê czynnoœciow¹ chorych

i mo¿liwoœæ wyst¹pienia ubytkowych objawów neurolo-

gicznych. Talamotomia zredukowa³a lub zmniejszy³a

dr¿enie u 27 spoœród 35 pacjentów (77%), natomiast

przewlek³a stymulacja wzgórza a¿ u 30 spoœród 33 pa-

cjentów (91%). Poprawa czynnoœciowa natomiast oka-

za³a siê 2-krotnie wiêksza w grupie poddanej przewle-

k³ej stymulacji wzgórza (wed³ug Frenchay’s Activities

Index ). Ogólna liczba powik³añ w grupie poddanej tala-

motomii wynosi³a 47%, natomiast w grupie chorych

poddanych stymulacji tylko 18% [17].

bladej poprawia spowolnienie ruchowe i u niektórych

chorych skutecznie zmniejsza polekowe dyskinezy

– pl¹sawicê fazy on [22]. Bejjani i wsp. u 5 chorych

w zaawansowanej postaci chP zaobserwowali, ¿e efekt

stymulacji zale¿y w g³ównej mierze od konfiguracji ak-

tywnych biegunów elektrody stymuluj¹cej. I tak w ob-

serwacji tych autorów stymulacja brzusznego obszaru

ga³ki bladej skutecznie zmniejsza polekowe dyskinezy

pl¹sawice i sztywnoœæ miêœniow¹ z równoczesnym nasi-

leniem objawów bradykinetycznych i pogorszeniem

chodu chorych. Natomiast stymulacja grzbietowego

obszaru czêœci wewnêtrznej ga³ki bladej zdaniem tych

autorów poprawia chód chorych, sztywnoœæ miêœniow¹,

objawy bradykinetyczne, nie wp³ywaj¹c na czas trwania

i nasilenie polekowych dyskinez pl¹sawiczych [23].

Wp³yw stymulacji ga³ki bladej na dopaterapiê wzbu-

dza wiele kontrowersji. Gross i wsp. zaobserwowali

u chorych poddanych obustronnej stymulacji czêœci we-

wnêtrznej ga³ki bladej wzrost dobowego zapotrzebowa-

nia na preparaty lewodopy [20]. Badania kliniczne prze-

prowadzone na ma³ych grupach pacjentów potwierdzi³y,

¿e stymulacja ga³ki bladej nie zmniejsza w znaczny spo-

sób przyjmowania preparatów lewodopy [21,22].

Objawy uboczne stymulacji ga³ki bladej s¹ minimal-

ne i obejmuj¹ ze wzglêdu na bliskoœæ szlaku wzrokowe-

go zjawiska œwietlne wywo³ane dra¿nieniem pr¹dem

elektrycznym oraz nieznacznie upoœledzon¹ p³ynnoœæ

mowy. W przeciwieñstwie do obustronnej pallidotomii

obarczonej czêstymi powik³aniami, nie obserwowano ta-

kich objawów po obustronnej stymulacji ga³ki bladej.

Wspó³czeœnie wydaje siê, ¿e obustronna stymula-

cja ga³ki bladej jest skuteczn¹ metod¹ operacyjnego le-

czenia chP o zmniejszonym ryzyku wystêpowania po-

wik³añ w przypadku obustronnego wszczepiania sty-

mulatorów. Porównuj¹c skutecznoœæ obustronnej sty-

mulacji ga³ki bladej i j¹dra niskowzgórzowego wyka-

zano wy¿sz¹ skutecznoœæ stymulacji j¹dra niskowzgó-

rzowego w leczeniu objawów chP. Limousin i wsp.

na podstawie czêœci II UPDRS wykazali, ¿e obustron-

na stymulacja j¹dra niskowzgórzowego przynosi 73-%

poprawê aktywnoœci ¿ycia codziennego w porównaniu

z 46-% popraw¹ jakoœci ¿ycia w grupie chorych pod-

danych obustronnej stymulacji ga³ki bladej. W wypad-

ku objawów ruchowych obustronna stymulacja j¹dra

niskowzgórzowego wykaza³a 71-% poprawê w porów-

naniu z 39-% popraw¹ dla obustronnej stymulacji ga³-

ki bladej. Ponadto tylko w grupie chorych poddanych

obustronnej stymulacji j¹dra niskowzgórzowego mo¿-

na by³o zmniejszyæ o 54% dobow¹ dawkê lewodopy,

w przeciwieñstwie do grupy chorych z obustronn¹ sty-

Stymulacja ga³ki bladej

Przewlek³¹ obustronn¹ stymulacjê czêœci wewnêtrz-

nej ga³ki bladej zastosowali po raz pierwszy w 1992 r.

Siegfried i Lippitz u 3 chorych z akinetyczno-hiperto-

niczn¹ postaci¹ chP. W obserwacji rocznej autorzy ci

stwierdzili znaczne zmniejszenie objawów motorycz-

nych fazy off [19]. Doniesienia innych autorów po-

twierdzaj¹ równie¿ wysok¹ skutecznoœæ tej metody,

a kliniczna poprawa sztywnoœci miêœniowej, ubóstwa

ruchowego i dr¿enia parkinsonowskiego, na podstawie

czêœci III UPDRS, wed³ug ró¿nych autorów waha siê

od 40 do 50% w porównaniu z wartoœci¹ przedopera-

cyjn¹ [20–22]. Badania kliniczne potwierdzi³y równie¿

skutecznoœæ stymulacji pallidum internum w leczeniu

polekowych dyskinez pl¹sawiczych fazy on .

Miejsce docelowego wszczepienia elektrody do g³ê-

bokiej stymulacji ga³ki bladej pozostaje identyczne

z obszarem uszkodzenia podczas pallidotomii i obej-

muje tylno-brzuszno-boczny obszar czêœci wewnêtrz-

nej ga³ki bladej. Jednak dok³adne obserwacje kliniczne

chorych poddanych stymulacji czêœci wewnêtrznej ga³-

ki bladej wykaza³y, ¿e efekt stymulacji poszczególnych

czterech kontaktów elektrody (oddalonych od siebie

o 1,5 mm), wszczepionej do czêœci wewnêtrznej ga³ki

bladej mo¿e powodowaæ ust¹pienie, jak równie¿ jedno-

czesne nasilenie poszczególnych objawów chP w fazie

off i on . I tak Krack i wsp. porównali wp³yw miejsca sty-

mulacji w zakresie ga³ki bladej na poszczególne objawy

chP. Zdaniem tych autorów stymulacja brzusznej czêœci

wewnêtrznej ga³ki bladej skutecznie znosi polekowe

dyskinezy i sztywnoœæ miêœniow¹, lecz pogarsza zabu-

rzenia chodu i bradykinezjê w fazie off . Natomiast sty-

mulacja grzbietowej okolicy czêœci wewnêtrznej ga³ki

Neurologia i Neurochirurgia Polska 2006; 40, 3

207

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: