............................................. .......................................
nazwisko i imię Pracownika miejscowość, data
.............................................
stanowisko
miejsce pracy
Pani Prezes
P.M. „MINERAL”
o dofinansowanie wypoczynku urlopowego organizowanego we własnym zakresie
Proszę o dofinansowanie mojego urlopu wypoczynkowego ze środków ZFŚS, urlop ten organizuję we własnym zakresie. Jednocześnie oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z niżej wymienionymi osobami i osiągamy następujące dochody.
Lp
Nazwisko i Imię
Rok urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miesięczny dochód netto (oblicz. z ostatnich 3 m-cy )
Potwierdzenie osoby odpowiedzia-lnej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dochód na jednego członka rodziny wynosi..................... miesięcznie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji.
................................................
Podpis Wnioskodawcy
I. Urlop wypoczynkowy za rok .................. zostanie/został wykorzystany w terminie.........................., tj. dni....................
Potwierdzam udzielenie Panu / Pani w/w urlopu.
..........................................................
data, podpis i pieczątka potwierdzającego
II. Pan / Pani spełnia warunki „Regulaminu gospodarowania środkami ZFŚS w P.M. „MINERAL” do otrzymania dofinansowania za urlop wypoczynkowy organizowany we własnym zakresie w roku .................... w kwocie brutto ....................................
ZATWIERDZAM
data, podpis i pieczątka
sprawdzającego
Wypłacono kwotę .................... z kasy P.M. „MINERAL” w dniu ...............................
data i podpis Pracownika
monakpl