medycyna ratunkowa 14.11.2009.doc

MEDYCYNA RATUNKOWA                                                                    14.11.2009

TEMAT: OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Wprowadzenie

              Górne drogi oddechowe:

·         nos

·         gardło

Dolne drogi oddechowe:

·         krtań

·         tchawica

·         oskrzela

·         płuca z opłucną – narząd wymiany gazowej

Funkcje układu oddechowego:

·         pobieranie tlenu z otoczenia

·         oczyszczenie, ogrzanie i nawilżanie wdychanego powietrza

·         transport powietrza do narządu oddechowego – płuc, gdzie następuje wymiana gazowa

·         dostarczanie tlenu do tkanek oraz dwutlenku węgla z tkanek do narządu oddechowego (tę funkcję przejmuje układ krwionośny)

·         wydalanie produktów końcowych z organizmu przez drogi oddechowe

Wentylacja > wymiana gazowa > wentylacja

Definicja ONO

·         Zaburzenie homeostazy ustroju polegające na niemożności utrzymania prężności tlenu (PaO2) i dwutlenku węgla (PaCO2) we krwi tętniczej w granicach uznanych za fizjologiczne

·         Stan, w którym na skutek nagłych zaburzeń czynności układu oddechowego dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach prowadzącej do pojawienia się hipoksemii (obniżenia ciśnienia cząsteczkowego O2 we krwi tętniczej poniżej 60 mm Hg) oraz hiperkapnii (podwyższenie ciśnienia cząsteczkowego CO2 powyżej 50 mm Hg)

·         Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząsteczkowego (parcjalnego) O2 we krwi tętniczej poniżej 60 mm Hg

·         Hiperkapnia – podwyższenie ciśnienia cząsteczkowego (parcjalnego) CO2 powyżej 50 mm Hg

·         Normy fizjologiczne:

-        PaO2       75 – 100 mm Hg

-        PaCO2     35 – 45 mm Hg

-        pH krwi tętniczej – 7,45

Przyczyny

§         Zmiany OUN:

-        uszkodzenie OUN (wylewy, urazy)

-        uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar, guz, leki)

-        ciężkie zmiany metaboliczne w tym ciężka kwasica

-        zatrucia (toksyny, leki)

§         Zmiany obturacyjne (zaporowe):

-        skurcz oskrzeli (astma, pochopna anafilaksja)

-        wydzielina w procesie zapalnym

-        ciało obce w drogach oddechowych

§         Zmiany restrykcyjne (ograniczające):

-        obrzęk płuc (kardio i niekardiogenny)

-        ciężkie zapalenie płuc

-        niedobór surfaktantu

-        obszary niedodmy płuc

-        odma opłucnowa

§         Zmiany hipodynamiczne (mechaniki kl. pierś.):

-        urazy klatki piersiowej (żebra, przepona)

-        stwardnienie rozsiane

Patofizjologia

§         w następstwie w/w przyczyn dochodzi do niedotlenienie, następuje spadek prężności tlenu (PaO2) oraz zaleganie dwutlenku węgla we krwi

§         wzrost PaCO2 świadczy o kwasicy oddechowej

§         niedotlenienie powoduje zmiany w każdych narządach, następuje zmiana przemian metabolicznych na tory beztlenowe a produkty powodują wystąpienie kwasicy metabolicznej

§         w konsekwencji dochodzi do upośledzenia funkcji wszystkich narządów w tym układu krążenia a w końcu do zatrzymania krążenia

Objawy

§         Duszność

§         Tachypnoe > 30/min

§         Zaburzenia stanu świadomości (początkowo pobudzenie następnie w wyniku postępującej hiperkapnii apatia, senność)\

§         Sinica

§         Poty

§         Tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej lub ortopnoe

§         Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

§         Trudności w mówieniu

W badaniu przedmiotowym ponadto można stwierdzić:

§         Przyspieszenie akcji serca (tachykardia)

§         Zwolnienie akcji serca (bradykardia) – przy skrajnym niedotlenieniu

§         Przyspieszony oddech (tachypnoe) > 30/min

§         Zmniejszenie ilości oddechu (bradypnoe) – przy skrajnym niedotlenieniu

§         Wzrost ciśnienia tętniczego krwi (RR)

§         W zależności od przyczyny niewydolności oddechowej mogą pojawić się w badaniu fizykalnym płuc: rzężenia, świsty lub ściszone szmery oddechowe

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

§         Badanie podmiotowe (wywiad)

§         Badanie przedmiotowe

§         Badanie Gazometryczne

§         Saturacja krwi włośniczkowej (SaO2)

§         Pomiar PaO2 po 10 – 15 min. oddychania 100% tlenem

§         Rtg klatki piersiowej

§         Ekg

LECZENIE

§         Algorytm ABC

§         Udrożnienie dróg oddechowych

§         Bezwzględna tlenoterapia!

§         Stałe monitorowanie pacjenta (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, puls oksymetria)

§         Założenie 2 wkłuć do żył obwodowych (płyny, leki)

§         Intubacja Dotchawicza – wskazania:

-        PaO2 < 50 mmHg

-        PaCO2 > 50 mmHg

-        SaO2 < 80%

-        GCS < 8pkt

§         Dalsze postępowanie uzależnione jest od przyczyny wywołującej niewydolność oddechową

TEMAT: ASTMA I POChP

ASTMA – definicja

§         Astma oskrzelowa – przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem.

Epizodom tym towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

EPIDEMIOLOGIA

§         Jedna z najczęstszych chorób układu oddechowego ( w Polsce ok. 2 mln chorych)

§         Astma występuje u ok. 10 – 15% dzieci oraz 5 – 10% dorosłych

§         Częściej pojawia się w krajach wysoko uprzemysłowionych

§         Wzrost zachorowań jest problemem ogólnoświatowym

§         Zbyt rzadko rozpoznawana (nieprawidłowo leczona)

TYPY ASTMY

§         ATMA ATOPOWA – ALERGICZNA (zewnątrzpochodna) – czynnikiem inicjującym są alergeny; uczulenie prowadzi do syntezy w organizmie alergika swoistych immunoglobulin E i uwolnienie mediatorów zapalenia alergicznych; pojawia się najczęściej w dzieciństwie

§         ATMA NIEATOPOWA – NIEALERGICZNA (wewnątrzpochodna) – w patomechanizmie nie stwierdza się udziału alergenów; najczęściej pojawia się u dorosłych; rola wirusów i czynników środowiskowych

ETIOLOGIA ZAOSTRZEŃ ASTMY

§         Zagrażające życiu zaostrzenie astmy może wystąpić u każdego chorego na astmę, ale nie musi

§         Wystąpienie takiego stanu może mieć trojaki przebieg:

-        Po pierwsze może się pojawić w sposób nagły, nieprzewidywalny i bez konkretnego czynnika wyzwalającego. Tak objawiające się zaostrzenie bardzo często jest przyczyną nagłego zgonu chorego przed uzyskaniem kwalifikowanej pomocy medycznej

-        Drugi przebieg rozwoju zaostrzenia astmy to postępujące i pogłębiające się objawy astmy oskrzelowej, które nie ustępują pomimo zwiększenia dawek leków zmniejszających napięcie mięśniówki oskrzeli

§         Trzecia droga do wystąpienia ciężkiego zaostrzenia astmatycznego to nagłe pogorszenie na skutek zadziałania czynników dodatkowych

§         Wśród nich wyróżnić należy bodźce, które:

-        powodują tylko skurcz oskrzeli, tzw. czynników inicjujące (wysiłek fizyczny, mgła, zimne powietrze, emocje, stres)

-        wzbudzają zapalenie alergiczne dolnych dróg oddechowych zwane czynnikami indukującymi (ekspozycja na alergeny, substancje drażniące, infekcje dróg oddechowych, niektóre leki)

PODZIAŁ CIĘŻKOŚCI ZAOSTRZEŃ ASTMY