Choroby zakaźne

W4   16.04.2005

Wirusowe choroby wysypkowe

Wysypka na skórze- exanthema

Wysypka na błonach śluzowych- enanthema

Odra - Moribilli

Ostra choroba wirusowa dzieci i młodzieży, przebiega z gorączką i wysypką.

Etiologia- RNA wirus, sklasyfikowany jako Morbillvirus z rodziny Paramyxoviridae.

Wirus szerzy się drogą kropelkową, źródłem zakażenia chory człowiek.

95% przypadków dotyczy dzieci do 15 roku życia, choć na odrę jest wrażliwy każdy człowiek niezależnie od wieku. Okres zaraźliwości praktycznie od 5 dnia przed wystąpieniem wysypki, a kończy się w 5 dniu od jej wystąpienia.

Obraz kliniczny:

·         Okres wylegania: 9-11 dni bezobjawowo

·         Okres zwiastunów- nieżyt spojówek, łzawienie, światłowstręt, nieżyt błon śluzowych nosa, suchy kaszel. Na błonie śluzowej policzków, na łukach podniebiennych, tylnej ścianie gardła pojawia się wysypka- enanthema.

Na 2-3 dni przed wystąpieniem wysypki pojawiają się tzw. Plamki Fiłatowa- Koplika- patognomoniczne dla rozpoznania Odry- białe plamki na czerwonym tle na bocznych ścianach błony śluzowej jamy ustnej na wysokości zębów trzonowych i przedtrzonowych- czasem bardzo obfite- utrzymują się 1-3 dni.

·         Okres wysypkowy- wysypka pojawia się14 dni po zakażeniu, zwykle za uszami i twarzy koło ust, na brodzie- potem przesuwa się na tułów i kończyny.

Wysypka początkowo grudkowa, ciemnoróżowa, potem ceglasta, rozlewa się łącząc się z innymi plamami i pokrywa całą skórę, pozostawiając tylko gdzieniegdzie pasma białej skóry.

W 3-4 dniu ustępowanie w tej samej kolejności w jakiej się pojawiła pozostawiając brudno brązowe podbarwienia.

·         Okres zdrowienia- po ustąpieniu wysypki samopoczucie dziecka poprawia się.

Powikłania:

Układ oddechowy- zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli

Ośrodkowy układ nerwowy- encephalomyelitis, podostre stwardniające zapalenie mózgu.

Przewód pokarmowy- zapalenie żołądkowo- jelitowe, zapalenie wątroby.

Leczenie:

Nie ma swoistego leczenia- leczenie objawowe, światłowstręt- przyciemnienie, leki przeciwgorączkowe i uśmierzające kaszel.

W powikłaniach płucnych antybiotyki.

Zapobieganie:

Chorzy nie podlegają hospitalizacji. Dzieci ze styczności, które nie chorowały na odrę i nie były szczepione mogą być zaszczepione w ciągu pierwszych 72 godzin od momentu kontaktu, co chroni je przed zachorowaniem i zapobiega szerzeniu się epidemii.

Zgodnie z programem szczepień ochronnych przeciw odrze szczepi się dwukrotnie: pierwsza dawka w 13-14 miesiącu życia, druga dawka w 7 roku życia. Szczepionka zawiera żywy atenuowany wirus.

Zamiast monowalentnej szczepionki przeciw odrze można stosować szczepionkę skojarzoną przeciw odrze, śwince i różyczce- MMR.

Plan eradykacji odry w świecie- eradykacja odry w Europie do 2007 roku.

Różyczka - Rubella

Jest wywoływana przez wirus różyczki, należący do togawirusów. Przenosi się bezpośrednio z człowieka, jak i z matki na płód przez łożysko.

Pacjent jest zakażony od 7 dnia przed pojawieniem się wysypki do 14 dnia po jej ustąpieniu.

Niemowlęta z zespołem różyczki wrodzonej mogą wydalać wirusa nawet do roku.

Przebieg kliniczny:

·         Okres inkubacji około 18 dni

Umiarkowana gorączka do 38,3oC, szybko pojawiająca się żywo różowa wysypka grudkowo-plamista- najpierw pojawia się na policzkach (najbardziej obfita), a następnie na tułowiu i a kończynach. Wysypka najszybciej znika na twarzy, a najdłużej utrzymuje się na kończynach.

Występuje umiarkowane złe samopoczucie i objawy nieżytu nosa. Występuje znaczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, zausznych i podpotylicznych.

Zakażenie jest często bezobjawowe- u ponad 20% osób, które miały kontakt z chorym, stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał, bez wystąpienia wysypki.

Zespół różyczki wrodzonej

Jest skutkiem wewnątrzmacicznego zakażenia płodu, w przebiegu pierwotnej infekcji (również bezobjawowo) u nieodpornej ciężarnej.

Może to prowadzić do wystąpienia mnogich wrodzonych wad rozwoju płodu i przyczynia się do częstszych poronień, martwych urodzeń oraz wczesnych zgonów niemowląt. 

Powikłania:

·         Przemijające zapalenie stawów

·         Skaza małopłytkowa

·         Zapalenie mózgu- rzadko

Rozpoznanie:

·         Obraz kliniczny, leukopenia i limfocytozą.

·         Pewne rozpoznanie- izolacja wirusa z krwi lub z wymazów z jamy nosowo-gardłowej.

·         Materiał genetyczny wirusa można wykryć za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy PCR.

Zapobieganie:

W roku 1969 zatwierdzono bardzo skuteczną żywą szczepionkę. W Polsce od 1987 roku obowiązkowo szczepi się 13-letnie dziewczynki.

Zaleca się stosowanie poliwalentnej szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce zamiast obowiązkowego podstawowego szczepienia przeciw odrze preparatem monowalentnym.

Leczenie - Nie ma leczenia przyczynowego.

Ospa wietrzna - Varicella

Wywoływana przez wirus ospy wietrznej- półpaśca, należący do rodziny Herpesviuridae.

Choroba przenosi się z człowieka na człowieka i jest bardzo zakaźna w okresie od pojawienia się pierwszej zmiany, aż do czasu gdy ostatni pęcherzyk pęknie i pokryje się strupem- 5-6 dni.

Przebieg kliniczny:

Rozpoczyna się nagle pojawieniem się rumieniowych plamek o średnicy 2-3 mm, zwykle początkowo na tułowiu lub owłosionej skórze głowy, a następnie rozprzestrzenia się na twarz i na kończyny. U prawie 50% chorych dzieci pęcherzyki lub owrzodzenia pojawiają się również w jamie ustnej lub gardle.

W ciągu kilku godzin w środkowej części plamek powstają przeźroczyste pęcherzyki, które następnie mętnieją i pękają, stając się pępkowato zagłębionymi sączącymi zmianami, które szybko przysychają tworząc strup. Strupy mogą się utrzymywać nawet przez kilka tygodni.

U chorych obserwuje się jednocześnie różne stadia rozwojowe wykwitów ospy wietrznej- od pojawienia się do wytworzenia strupów (w ospie prawdziwej wszystkie zmiany pojawiają się jednocześnie).

Gorączka może się pojawić od początku, ale szczyt osiąga w czasie największego nasilenia wysypki- 3-4 dzień choroby.

Leczenie:

Objawowe- leki przeciwgorączkowe i przeciwświądowe. Podawanie acyklowiru jest kontrowersyjne- ale może być u osób z zaburzeniami odporności- dzieci z białaczką i innymi chorobami rozrostowymi na lekach cytostatycznych, na przewlekłej kortykoterapii, po radioterapii.

Zapobieganie:

Stosuje się szczepionkę zawierającą wirusy Varicella zoster- szczep OKA.

Półpasiec -  Herpes zoster

Jest wywoływany przez wirus ospy wietrznej- półpaśca i stanowi reaktywacje zakażenia, które przez lata pozostawało utajone w komórkach nerwowych- od czasu, gdy pacjent chorował na ospę wietrzną.

Półpasiec u dzieci nie jest rzadką choroba, jednak znacznie częściej występuje u dorosłych i jest u nich bardziej bolesny.

Objawy kliniczne:

Wysypkę tworzą twarde napięte zmiany pęcherzowe, grupujące się wzdłuż przebiegu nerwu czuciowego. Nietypowe jest zajęcie więcej niż jednego nerwu. Wyjątek stanowią chorzy z zaburzeniami odporności, u których może być zaatakowanych kilka dermatomów. Wykwity utrzymują się 10-28 dni. Po odpadnięciu strupów mogą pozostać niewielkie powierzchowne blizny.

U dzieci ból jest niewielki lub go nie ma- u dorosłych natomiast ból może być bardzo silny.

Leczenie:

Acyklowir podawany i.v. może być skutecznym lekiem- szczególnie u osób z upośledzoną odpornością.

Zapobieganie:

Zachorowania na półpasiec są znacznie rzadsze u dzieci, które otrzymały atenuowaną szczepionkę przeciw ospie wietrznej.

Powikłania:

W przypadku zajęcia gałęzi ocznej nerwu czaszkowego V może się rozwinąć zapalenie rogówki i naczyniówki.

Herpangina

Wywołują zwykle wirusy Coxsackie A i B oraz ECHO.

Wirusy przenoszą się z człowieka na człowieka przez kontakt bezpośredni, albo za pośrednictwem wody, głównie latem i jesienią.

Okres inkubacji: 2-4 dni

Objawy kliniczne:

Początkowo gorączka, ból głowy, czasami pojawiają się nudności i wymioty. Drugiego dnia pojawiają się pęcherzyki na podniebieniu miękkim, zwykle w pobliżu migdałków. Rzadko zajęta jest błona śluzowa na przedniej części jamy ustnej lub dziąseł, co pozwala odróżnić od zakażenia wirusem opryszczki zwykłej. Herpangina różni się też krótszym trwaniem zmian.

2-4 dni, a nie 7-10 dni jak w opryszczce.

Leczenie- objawowe

Powikłania- rzadko.

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej - Herpes simplex

Wirus opryszczki zwykłej Herpes hominis –HSV-1, HSV-2 jest szeroko rozpowszechniony w populacji ludzkiej.

Zakażenie zarówno pierwotne jak i wtórne- może wyzwalać bogatą symptomatologię kliniczną- ze strony skóry, błon śluzowych, OUN, rzadziej narządów wewnętrznych.

Charakterystyczna cechą wirusa opryszczki i całej rodziny jest zdolność do pozostawania w komórkach gospodarza- po zakażeniu pierwotnym- w formie utajonej, niereplikującej.

W określonych stanach, zwłaszcza w przypadkach osłabienia odporności, może dochodzić do reaktywacji latentnego wirusa i wtórnych objawów klinicznych.

Źródło zakażenia:

Człowiek z czynnym procesem zakaźnym lub bezobjawowy nosiciel.

Do pierwotnego zakażenia dochodzi przed 5 rokiem życia. Większość dorosłych po 30 roku życia ma w surowicy przeciwciała anty HSV-1.

Po ustąpieniu ostrego okresu i jawnego zakażenia HSV wirus przechodzi w stan latencji.

Nasłonecznienie, promieniowanie nadfioletowe, miesiączka, stres, oziębienie ciała, zmniejszenie odporności, uraz skóry lub błon śluzowych- sprzyjają uaktywnieniu zakażenia.

Obraz kliniczny:

Okres inkubacji od 1 do 26 dni, średnio 7 dni. Bogata symptomatologia.

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł- Gingivostomatitis

Najczęstsza postać klinicznego pierwotnego zakażenia wirusem HSV-1.

W około 50% przypadków do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu ze starszym dzieckiem lub dorosłym mającym objawowa opryszczkę nawrotową.

Objawy kliniczne:

Choroba zaczyna się gorączką i bólem głowy. Po 24 godzinach pojawiają się obrzęki i zaczerwienienie dziąseł. Następnie pojawiają się liczne, drobne pęcherzyki z przekrwioną obwódką na dziąsłach, języku, podniebieniu, na tylnej ścianie gardła. Z czasem pęcherzyki pękają, tworząc bolesne nadżerki lub owrzodzenia pokryte białawym nalotem. Obecne są powiększone węzły chłonne.

Zmiany nadżerkowe goją się po tygodniu bez śladu.

Infekcje nawrotowe ujawniają się w postaci opryszczki wargowej.

Inne postacie:

·         Wyprysk opryszczkowy eczema herpeticum- ciężka ale rzadsza postać pierwotnego zakażenia HSV u niemowląt i u dzieci.

Na obszarach atopowego zapalenia skóry występują rozległe wykwity pęcherzowe.

·         Opryszka genitalna- na skórze i błonach śluzowych zewnętrznych narządów płciowych oraz ich okolic- obecne bolesne wykwity- pęcherzyki, owrzodzenia, krosty.

·         Opryszczkowe zapalenie mózgu

·         Wieloukładowe i wielonarządowe infekcje HSV z objawami lub bez objawów skórnych.

·         Opryszczka zwykła herpes simplex, herpes recurens- jest najczęstszą i nawrotową postacią zakażenia.

Leczenie:

Objawowo- leki p/gorączkowe, acyklowir w postaci dożylnej w ciężkich postaciach.

Zapobieganie- nie opracowano dotychczas skutecznej szczepionki.

Rumień wielopostaciowy- Erythema multiformae minor

Przyczyny- różne czynniki zakażenia m.in. niektóre wirusy, leki szczególnie sulfonamidy o przedłużonym działaniu.

Objawy kliniczne:

Wysypka- nagle pojawiają się okrągłe lub owalne wykwity rumieniowe- duże wzniesione zmiany o średnicy kilkunastu milimetrów- stopniowo powiększające się. Wykwity o różnym kształcie i wielkości- stąd nazwa rumień wielopostaciowy- wykwity mogą się zlewać tworząc pola o średnicy kilku centymetrów. Wykwity są trwałe- utrzymują się przez kilkanaście dni.

Leczenie- ie ma skutecznego leczenia w etiologii wirusowej.

Jeżeli przyczyną jest Mycoplasma pneumoniae- jeden z częstych czynników zakaźnych rumienia wielopostaciowego- to odpowiedni antybiotyk.

Jeżeli przyczyna lekowa np. sulfonamidy- odstawienie.

Zespół Steven-Johnsona  Erythema Multiforme Major

To ciężka postać rumienia wielopostaciowego.

Początek- gorączka, bóle głowy, złe samopoczucie.

Wczesne wykwity przypominają rumień wielopostaciowy, ale szybko powstają zmiany pęcherzowe na kończynach, tułowiu i twarzy a następnie rozległe i bolesne zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej, spojówek, okolicy odbytu i narządów płciowych- powstają duże powierzchnie uszkodzonej sączącej, odsłoniętej skóry.

Powikłania- odwodnienie, wtórne zakażenie bakteryjne.

Leczenie- zasady jak w rumieniu wielopostaciowym. Walka z odwodnieniem i ochrona odsłoniętej skóry.

Choroby przenoszone drogą płciową

Najczęstsze choroby przenoszone drogą płciową.