BRZUCH.DOC

Dla ułatwienia lokalizacji narządów i stanów patologicznych po­wierzchnię brzucha również dzielimy na okolice.

Na ścianie brzucha prowadzimy trzy linie poziome: przez podstawę wyrostka mieczykowatego, przez najniższe boczne punkty klatki piersiowej i przez kolce biodrowe przednie. Te linie dzielą ścianę brzucha na trzy poziome części. Górna nosi nazwę nadbrzusza (epigastrium), środkowa — śródbrzusza (mesogastrium) i dolna — podbrzusza (hypogastrium).

Linią pionową, biegnącą od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, dzielimy brzuch na symetryczne połowy: prawą i lewą. Od miejsca przecięcia się linii sutkowej z łukiem żebrowym po obu stro­nach prowadzimy lekko wygiętą linię po zewnętrznym brzegu mię­śnia prostego brzucha.

W ten sposób każdy z poziomych pasów zostaje podzielony na trzy części. Nadbrzusze dzieli się na okolicę podżebrową(pod-żebrze) prawą i lewą — regio hypochondriaca dextra et sinis-tra (hypochondrium) oraz okolicę nadbrzuszną (regio epigas-trica). W śródbrzuszu odróżniamy parzystą okolicę boczną brzucha (regio abdominalis lateralis) i okolicę pępkową (re­gio umbilicaliś). Wreszcie na podbrzusze składają się: parzysta oko­lica pachwinowa (regio inguinalis) i okolica łonowa (regio pubica).

Skóra brzucha jest zabarwiona jaśniej od skóry grzbietu. W okolicy łonowej w okresie dojrzewania pojawia się owłosienie. Skóra przed­niej powierzchni tułowia jest też cieńsza od skóry grzbietu. Pośrodko-wo na przedniej powierzchni tułowia widoczna jest bruzda, która w górnym odcinku ciągnie się wzdłuż mostka między mięśniami piersiowymi większymi (mm. pectorales majores), poniżej zaś wyrostka mieczykowatego odpowiada leżącej pod skórą kresie białej (linea alba; p. dalej). Po obu jej stronach uwypukla się mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominiś). U osób szczupłych można zauważyć bruzdy poprzeczne, utworzone przez znajdujące się w nim smugi ścięgniste (intersectiones tendi-neae). Bocznie daje się zauważyć podłużnie biegnąca bruzda wywoła­na przez brzeg boczny tego mięśnia. Na bocznej ścianie brzucha rysu­je się płaszczyzna utworzona przez mięsień skośny brzucha zewnętrzny (m. obliąuus externus abdominiś). W połowie długoś­ci kresy białej leży pępek (umbilicuś), który jest blizną skórną po odpadniętej pępowinie (funiculus umbilicaliś). W rzucie na krę­gosłup znajduje się on na wysokości krążka między kręgowego mię­dzy III i IV kręgiem lędźwiowym.

WARSTWA POWIERZCHOWNA PRZEDNIEJ ŚCIANY TUŁOWIA

Podściółka tłuszczowa zazwyczaj jest obfitsza u osób starszych i dobrze odżywionych. Przebiegają w niej gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych (nervi intercostaleś) oraz nerwu biodro-wo-podbrzusznego (n. iliohypogastricuś) i b i o d r o w o--pachwinowego(jrz. ilioinguinaliś) ze splotu lędźwiowego.

Mięśnie brzucha okrywa powięź powierzchowna brzu­cha (fascia superficialis abdominis). U dołu dochodzi ona do więzadła pachwinowego, przyśrodkowo łączy się z kresą białą, bocznie prze­chodzi w powięź grzbietu. W i ę z a d ł o pachwinowe (ligamentum inguinale — Pouparti) jest pasmem łącznotkankowym, biegnącym od kolca biodrowego przedniego górne.go (spina iliaca an-terior superior) do guzka łonowego (tuberculum pubicum). Wię­zadło to leży w głębi, pod skórą bruzdy oddzielającej z przodu tułów od kończyny dolnej, tzw. pachwiny (ingueń).

Ściany brzucha

Jama brzuszna osłonięta jest częściami kostnymi jedynie w części górnej i dolnej. U góry wchodzi ona w obręb klatki piersiowej, do której wpukla się przepona, stanowiąca górną ścianę jamy brzusznej. Pod przeponą bezpośrednio leży wątroba, żołądek i śledziona, osło­nięte częściowo lub całkowicie żebrami. U dołu jama brzuszna sięga w obręb miednicy.

Mięśnie brzucha

Od przodu i z boków jama brzuszna jest ograniczona mięśniami, przyczepiającymi się na żebrach i na kościach miednicy. W częściach bocznych znajdujemy płaskie mięśnie, których włókna mają kierunek podobny do mięśni międzyżebrowych. Są to: a) mięsień skośny ze­wnętrzny brzucha i b) m. skośny wewnętrzny brzucha. Pod nimi leży c) mięsień poprzeczny brzucha, odpowiadający mięśniowi poprzecz­nemu klatki piersiowej. Mięśnie te w części przy środkowej przecho­dzą w rozcięgna, między którymi przebiegają pionowo d) mięsień prosty brzucha i u dołu sąsiadujący z nim e) mięsień piramidowy.

Mięsień skośny zewnętrzny brzucha (m. obliąuus externus abdo-miniś) rozpoczyna się ośmioma zębami na powierzchni bocznej ośmiu dolnych żeber. Pięć górnych zębów wchodzi między przyczepy m. zę­batego przedniego, a trzy dolne zęby — między przyczepy m. najszer­szego grzbietu.

Włókna biegną skośnie ku dołowi i środkowi, przechodząc w rozcięg-no, wchodzące w skład ściany przedniej pochewki mięśnia proste­go brzucha. Dolna część rozcięgna łączy się z więzadłem pachwino­wym (p. Ściany tułowia). Tworzą je włókna ścięgniste mięśni pła­skich brzucha. Najniższe pęczki włókien mięśnia kończą się na grze­bieniu kości biodrowej.

W dolnej części rozcięgna m. skośnego zewnętrznego, nad więza­dłem pachwinowym, włókna ścięgniste rozchodzą się tworząc otwór, zwany pierścieniem pachwinowym powierzchownym (anulus inguinalis super&cialiś). Jest to ujście podskórne kanału pachwinowego — canalis inguinalis (p. niżej), przebiegającego skośnie przez ścianę brzucha. Pierścień powierzchowny ograniczają z boków odnogi: przyśrodkowa i b o c z n a (crus mediale et la-terale). Od góry biegną między nimi włókna międzyodnogo-we (fibrae intercruraleś). Ograniczenie dolne pierścienia powierz­chownego tworzy więzadło zagięte (ligamentum reflexum) utworzone przez włókna więzadła pachwinowego zdążające do kresy białej.

Mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliąuus internus abdo­minis) rozpoczyna się na powięzi piersiowo-lędźwiowej — fascia thoracolumbalis (p. Mięśnie grzbietu), na grzebieniu kości biod­rowej i na bocznej części więzadła pachwinowego. Włókna jego biegna ku górze i środkowi, krzyżując się z włóknami mięśnia skośnego zewnętrznego. Część ich przyczepia się do brzegów trzech dolnych żeber. Włókna mięśniowe, rozpoczynające się bardziej do przodu, przechodzą w rozcięgno, rozwarstwiające się na dwie blaszki. Obie blaszki poniżej pępka wchodzą w skład ściany przedniej pochewki m. prostego brzucha. Natomiast powyżej pępka blaszki te rozdzielają się i powierzchowna wchodzi w skład ściany przedniej, a głęboka — w skład ściany tylnej pochewki m. prostego brzucha. Od dolnej części mięśnia odchodzi pęczek włókien do powrózka nasiennego, tworząc mięsień dźwiga c z jądra (m. cremaster). U kobiet mięsień ten dochodzi do więzadła obłego macicy (p. Narządy płciowe).

Mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominiś) rozpoczy­na się sześcioma zębami na wewnętrznej powierzchni chrząstek sześ­ciu dolnych żeber. Zęby te wchodzą między przyczepy żebrowe prze­pony. Dalej ku dołowi mięsień przyczepia się na powięzi piersio-wo-lędźwiowej, na grzebieniu biodrowym i na bocznej części więzad­ła pachwinowego. Włókna mięśnia przechodzą w pobliżu bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha w rozcięgno, tworząc kresę p ó ł -księżycowatą (linea semilunariś). Rozcięgno to w swych górnych dwóch trzecich wchodzi w skład tylnej ściany pochewki mięśnia pro­stego brzucha, w jednej trzeciej dolnej zaś — w skład przedniej ścia­ny tej pochewki.

Z dolnej części mięśnia poprzecznego brzucha odszczepiają się rów­nież włókna wchodzące w skład m. dźwigacza jądra.

Mięsień skośny zewnętrzny zgina tułów w swoją stronę i jednocześ­nie obraca tułów w stronę przeciwną, współdziałając z mięśniem skośnym wewnętrznym strony przeciwnej. Jednoczesny skurcz obu mięśni skośnych zewnętrznych powoduje zgięcie tułowia do przodu, podobnie jak obustronny skurcz mięśni skośnych wewnętrznych. Jednostronny skurcz mięśni skośnych, zewnętrznego i wewnętrzne­go, powoduje zgięcie tułowia w ich stronę.

Mięsień poprzeczny brzucha swymi poprzecznie biegnącymi włó­knami zwęża brzuch i dolną część klatki piersiowej. W związku z tym bierze udział w wytwarzaniu tłoczni brzusznej jak główny jej mięsień oraz współdziała przy wydechu.

Mięśnie płaskie brzucha są unerwione przez nerwy między­żebrowe od VI do XII.

Mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominiś) stanowi silny płaski brzusiec mięśniowy, rozpoczynający się na wyrostku mieczykowatym mostka i na V-VII chrząstkach żebrowych. U dołu mięsień przycze­pia się do kości łonowej i spojenia łonowego. Na przebiegu mięśnia występują 3-4 smugi ścięgniste (intersectiones tendineae).

Mięsień ten kurcząc się zbliża do siebie wyrostek mieczykowaty i spojenie łonowe. Ruch klatki piersiowej czy miednicy występuje za­leżnie od tego, który przyczep jest ustalony. W położeniu poziomym ciała na grzbiecie — przy ustaleniu kończyn dolnych, a tym samym miednicy — klatka piersiowa zostaje dźwignięta do położenia, jakie zajmuje w pozycji siedzącej człowieka. Przy ustaleniu klatki piersio­wej występuje uniesienie miednicy wraz z kończynami dolnymi. W zwisie albo w podparciu na rękach mięsień prosty przy współudziale mięśni kończyn dolnych pozwala na uniesienie ich do poziomu lub wyżej.

Mięsień prosty jest unerwiony przez nerwy międzyżebrowi od VI do XII.

Mięsień piramidowy (m. pyramidaliś) rozpoczyna się na spojeniu łonowym i na kości łonowej, przed m. prostym brzucha. Zbiegające się ku górze włókna mięśniowe tworzą., trójkątny płaski brzusiec, kończący się na kresie białej. Ten mały szczątkowy mięsień napina kresę białą, a tym samym ścianę przednią brzucha. Unerwienie jego pochodzi od nerwu podżebrowego.

Mięśnie prosty brzucha i piramidowy leżą w pochewce mięśnia prostego brzucha.

Pochewka mięśnia prostego brzucha (vagina musculi recti abdominiś) przytrzymuje mięsień w przyśrodkowej części brzu­cha, równolegle do kresy białej. Jest ona utworzona przez rozcięgna wszystkich trzech płaskich mięśni brzucha. Górna jej część różni się jednak budową i grubością od części dolnej. Przednia blaszka pochewki w górnych dwóch trzecich jest zbudowana przez roz-cięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i część rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, w jednej trzeciej dolnej zaś — przez rozcięg­na wszystkich trzech płaskich mięśni brzucha. Dolna więc część blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha jest silniejsza niż górna. Tylna blaszka pochewki występuje jedynie w gór­nych dwóch trzecich mięśnia prostego brzucha i utworzona jest przez część włókien rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego oraz rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha. Dolny brzeg blaszki tylnej pochewki mięśnia prostego brzucha stanowi kresa łukowata przebie­gająca nieco poniżej pępka. Mięsień prosty brzucha więc w swym dolnym odcinku nie posiada tylnej blaszki pochewki i przylega bez­pośrednio do powięzi poprzecznej. Obie blaszki przednia i tylna łączą się ze sobą na obu brzegach mięśnia prostego. Wzdłuż linii pośrodko-wej splatają się ze sobą włókna blaszki przedniej i tylnej obu stron wytwarzając kresę białą (p. niżej).

W przypadku nieprawidłowej budowy pochewki może występować rozstęp mięśni prostych brzucha, przy którym trzewa uwypuklają nie osłoniętą mięśniami część ściany jamy brzusznej.

Mięsień prosty jest przytrzymywany w swym położeniu również przez smugi ścięgniste zrośnięte z przednią blaszką pochewki mięśnia prostego brzucha.

Powierzchnię wewnętrzną ścian bocznych i przedniej ściany jamy brzusznej wyściela powięź poprzeczna (fascia transversaliś).

Kresa biała (linea alba) stanowi silne pasmo ścięgniste ciągnące się pośrodkowo od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia ło­nowego, położone między brzegami przyśrodkowymi obu mięśni pro­stych brzucha. Pasmo to utworzone jest przez splecione ze sobą włó­kna rozcięgien mięśni skośnych i mięśnia poprzecznego brzucha obu stron.

Pępek (umbilicus) stanowi bliznę po pępowinie. Nie obejmuje on jednak wyłącznie skóry, lecz sięga w głąb ściany brzucha, wypełnia­jąc znajdującą się na tym poziomie szczelinę w utkaniu kresy białej. Szczelina ta nosi nazwę pierścienia pępkowego (anulus um-bilicaliś). U noworodków jest ona stosunkowo duża, później się zmniejsza, stanowi miejsce zmniejszonego oporu ściany brzucha (p. niżej). W obrębie pierścienia pępkowego może się wytworzyć prze­puklina pępkowa (hernia umbilicaliś). Przepukliny pępkowe mogą być wrodzone i nabyte. Najczęściej występują u noworodków. Miejsca zmniejszonego oporu mogą stanowić również drobne otworki dla naczyń i nerwów w obrębie kresy białej, które w pewnych oko­licznościach mogą się powiększać i tworzyć wrota dla przepuklin kresy białej (herniae lineae albae).

Współdziałanie mięśni brzucha

Mięśnie brzucha stanowią jego silną, elastyczną ścianę. Dzięki mię­śniowym składnikom ściana ta może się kurczyć lub rozciągać. Ma to przede wszystkim zasadnicze znaczenie dla oddychania. Kurcząc się mięśnie brzuszne uciskają zawartość jamy brzusznej i przy rozkur­czonej przeponie, tłocząc trzewa ku górze, unoszą przeponę. Przepo­na wpukla się do klatki piersiowej, zmniejsza jej objętość i w ten spo­sób mięśnie brzucha powodują wydech. Przy rozkurczu mięśni brzu­cha kurcząca się przepona wypiera trzewa jamy brzusznej ku dołowi i powoduje wdech.

Do mięśni ograniczających jamę brzuszną i jamę miednicy mniej­szej zaliczamy oprócz mięśni brzucha, przeponę i mięsień dźwigacz odbytu (p. Mięśnie miednicy mniejszej). Mięsień ten stanowi tzw. przeponę miedniczną. Jeżeli, przy ustalonej miednicy i klatce piersio­wej, wszystkie mięśnie otaczające jamę brzuszną skurczą się jedno­cześnie, to objętość jamy brzusznej zmniejszy się, a ciśnienie w niej panujące wzrośnie. Wytworzy się tzw. tłocznia brzuszna (pre-lum abdominale). Spośród mięśni biorących udział w tej czynności największe znaczenie, jak wspomniano wyżej, ma praca mięśnia po­przecznego brzucha. Działanie przepony jest najlepiej wykorzystane przy zamkniętej szparze głośni. Praca tłoczni brzusznej wpływa na zawartość narządów jamy brzusznej i miednicy, sprzyjając oddawaniu stolca, moczu oraz wydalaniu płodu i łożyska z jamy macicy podczas porodu.

Powiezie ściany brzucha

Pod skórą brzucha leży powięź podskórna. Głębiej, zależnie od gru­bości podściółki tłuszczowej, leży powięź mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego. Jest to powięź powierzchowna brzucha (fascia superficialis abdominis), część powięzi powierzchownej ciała. Powięź ta w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego przechodzi na twory wychodzące z tego kanału pod skórę, a więc na powrózek nasienny u mężczyzny i więzadło obłe macicy u kobiety. Powięź otacza te twory, zstępując z nimi, u mężczyzn do moszny jako powięź m. dźwigacza jądra (fascia cremasterica), u kobiet do zakończenia więzadła w wargach sromowych większych (labia majora pudendi).

Między mięśniem skośnym zewnętrznym i wewnętrznym brzucha leży powięź międzymięśniowa, na której przebiegają nerwy biodro-wo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. Między mięśniem skośnym wewnętrznym i m. poprzecznym brzucha leży warstwa powięzi mię-dzymięśniowej, w której przebiegają nerwy międzyżebrowe VII-XII, unerwiające mięśnie brzucha i otrzewną ścienną. Wreszcie po­wierzchnię tylną mięśnia poprzecznego brzucha i jego rozcięgna, do wysokości pępka pokrywa powięź poprzeczna (fascia transver~ salis), przylegająca powierzchnią wewnętrzną do otrzewnej ściennej. Między powięzią poprzeczną i otrzewną leży warstwa tkanki łącznej wiotkiej, zawierająca również komórki tłuszczowe. Nosi ona nazwę powięzi podotrzewnowej (fascia subperitonealiś). Dzięki niej można odseparować otrzewną na dość znacznej przestrzeni bez uży­cia noża („na tępo"). W tkance tej przebiegają tt. nabrzuszna i okala­jąca biodro głęboka, gałęzie tętnicy biodrowej zewnętrznej.

Ponieważ rozcięgno m. poprzecznego brzucha na wysokości pępka przechodzi z tylnej w przednią ścianę pochewki mięśnia prostego brzucha, powięź poprzeczna poniżej linii tego przejścia (zwanej kre­są łukowatą — linea arcuata) przylega bezpośrednio do po­wierzchni tylnej mięśnia prostego brzucha. Ku górze powięź ta prze­chodzi w warstwę podotrzewnową przepony, po bokach łączy się z powięzią lędźwiową (fascia lumbaliś), u dołu przyczepia się do grzebienia biodrowego i więzadła pachwinowego. W połowie długoś­ci tego więzadła powięź poprzeczna wchodzi do kanału pachwinowe­go, wytwarzając u mężczyzn powięź nasienną wewnętrzną, obejmują­cą łącznie jądro, najądrze i nasieniowód (osłonkę wspólną jądra, nają-drza i powrózka nasiennego; p. Narządy płciowe).

W powi...