ŻYŁY POWIERZCHOWNE, CZYLI SKÓRNE

Żyły kończyny górnej dzielimy na powierzchowne i głębokie. Pierwsze biegną w tkance podskórnej, między skórą i powięzią koń­czyny. Żyły głębokie leżą pod powięzią i towarzyszą tętnicom.

Układ żył skórnych jest na ogół bardzo zmienny. Jednak na kończynie górnej znajdujemy zazwyczaj stale występujące duże pnie żył-ne, przebiegające w sposób podobny. Znajomość tych pni jest po­trzebna dla celów praktycznych, gdyż żyły te są zwykle wykorzysty­wane do zabiegów iniekcji dożylnych, upustów krwi i jej przetacza­nia.

Żyły skórne kończyny powstają z sieci drobnych naczyń ręki. Te sieci o małych oczkach leżą na powierzchni dłoni, jak również na po­wierzchni grzbietowej ręki. Naczynia grzbietu ręki są grubsze. Przyj­mują one gałęzie odprowadzające krew z powierzchni dłoniowej, co ma uzasadnienie czynnościowe. Uciskanie żył dłoni nie powoduje za­stoju krwi, odpływającej swobodnie przez żyły grzbietowe. Z żył dło­ni jedynie łuk dłoniowy głęboki (arcus venosus palmaris pro-fundus), zabezpieczony przed uciskiem, jest dobrze wykształcony. Stosunki unaczynienia tętniczego przedstawiają się odwrotnie, gdyż powierzchnia dłoniowa ręki kryje większą liczbę naczyń tętniczych o większym przekroju niż powierzchnia grzbietowa.

Z dłoniowej strony palców krew odpływa przez żyły palcowe dłoniowe (w. digitales palmareś) do łuku dłoniowego głębokiego, przebiegającego u podstawy palców. Z tego łuku żyły między-główkowe (w. intercapitales) prowadzą krew na stronę grzbieto­wą ręki do żył grzbietowych śródręcza (w. metacarpeae dorsa/es), które tworzą sieć żylną grzbietową ręki (rete ve-nosum dorsale manuś). Przy odwodzeniu palców następuje przysysa-nie krwi do przestrzeni między głowami kości śródręcza, przy zaciś­nięciu pięści zaś wypchnięcie krwi do żył grzbietowych dłoni i da­lej do żył przedramienia. Jest to przykład wpływu ruchów na krąże­nie żylne, posiadającego bardzo ważne znaczenie również dla układu chłonnego.

Żyłom prowadzącym krew z dłoni na grzbiet ręki towarzyszą na­czynia chłonne. Przy sprawach zapalnych, przebiegających na dłoni, obrzęki nie mogą się rozwijać w zbitych tkankach strony dłoniowej. Wysięk może więc opisaną drogą przechodzić na grzbiet ręki, gdzie w ten sposób mogą już wcześnie powstawać duże obrzęki.

Od sieci ży Inej grzbietowej odchodzi żyła odpromieniowa(u. cephalica). Po przejściu na stronę przednią przedramienia żyła wstę­puje w kierunku dołu łokciowego, gdzie łączy się z żyłą odłokciową za pośrednictwem żyły pośrodkowej ł o k c i a (v. mediana cubi-ti) oraz przyjmuje żyłę odpromieniową dodatkową o zmiennym prze­biegu. Wstępując dalej ku górze żyła odpromieniową biegnie w bruź­dzie bocznej mięśnia dwugłowego, dochodząc do zagłębienia między mięśniami naramiennym i piersiowym większym. Tuż pod obojczy­kiem przebija powięź obojczykowo-piersiową (fascia clavi-pectoraliś) i uchodzi do żyły pachowej (ryć. 344).

Żyła odłokciową (v. basilica) odchodzi od sieci żylnej grzbie­towej ręki po stronie łokciowej i wstępuje ku górze po powierzchni tylnej (grzbietowej) przedramienia. W pobliżu stawu łokciowego łączy się z żyła pośrodkowa łokcia. W dalszym przebiegu żyła ta układa sięyła przebija powięź biegnąc razem z nerwem skórnym przyśrodko-wym przedramienia i uchodzi do jednej z żył ramiennych.

Żyła pośrodkowa łokcia (v. mediana cubiti) łączy żyłę od-promieniową z żyłą odłokciową, przebiegając skośnie przez dół łok­ciowy. Żyła ta ma połączenie z żyłami głębokimi przedramienia.

Z sieci żył powierzchni przedniej przedramienia powstaje czasem pień, zwany żyłą pośrodkowa przedramienia (v. mediana antebrachii). Żyła ta przebiega między żyłami odpromieniową i łok­ciową i wpada do żyły odłokciowej lub pośrodkowej łokcia. Czasami w pobliżu dołu łokciowego żyła rozwidla się na dwie gałęzie, odcho­dzące do żyły odłokciowej i odpromieniowej. Otrzymują one nazwę żyły pośrodkowej odłokciowej i od p r o m i en i o wej (v. mediana basilica et v. mediana cephalica). Wymienione żyły mają po­łączenia z żyłami głębokimi. Drobniejsze żyły skórne kończyny gór­nej uchodzą do żył wyżej opisanych.

Żyły głębokie kończyny towarzyszą tętnicom. Często są to pnie podwójne, łączące się ze sobą krótkimi pniami poprzecznymi. Żyły te, podobnie jak żyły skórne, są zaopatrzone w zastawki.

Do żył głębokich kończyny górnej należą: żyły promieniowe t(vv. radiales), żyły łokciowe (w. ulnareś) i żyły ramienne (w. brachiales).

Żyły ramienne przechodzą w żyłę pachową (v. axillahs). Ciąg dalszy żyły pachowej stanowi żyła podobojczykowa(v. sub-clavia), łącząca się z żyłą szyjną wewnętrzną w kącie żylnym.

NACZYNIA I WĘZŁY CHŁONNE

Podobnie jak żyły, naczynia chłonne kończyny górnej dzielą się na powierzchowne i głębokie. Pierwsze towarzyszą żyłom, drugie tętni­com.

Naczynia chłonne ręki stanowią drobną delikatną sieć po stronie dłoniowej i grzbietowej. Naczynia strony dłoniowej przechodzą na przedramię i towarzyszą żyle pośrodkowej przedramienia. Naczynia strony grzbietowej towarzyszą żyłom odpromieniowej i odłokciowej. Na ramieniu naczynia chłonne biegną ku górze głównie po stronie przedniej, na którą przechodzą również naczynia strony tylnej ramie­nia, nie wytwarzające większych pni.

Naczynia chłonne uchodzą do węzłów chłonnych, od których pro­wadzą dalsze, większe naczynia, dochodzące zwykle do następnej grupy węzłów. Największe naczynia chłonne zbierają się w przewody, uchodzące do układu żylnego. W ten sposób chłonka wraca z powro­tem do krwi, zasilając zapas osocza.Węzły chłonne (limfatyczne) odpowiednio do naczyń dzielą się na powierzchowne i głębokie. Do powierzchownych należą węzły chłonne łokciowe (nodi lymphatici cubitales). Występują one w liczbie 2 do 3, najczęściej jest to jednak węzeł pojedynczy. Leży on na przyśrodkowej stronie ramienia, 3 4 cm powyżej nadkłykcia przy-środkowego kości ramiennej. Naczynia odprowadzające chłonkę to­warzyszą żyle odłokciowej, następnie biegną z naczyniami głębokimi i uchodzą do węzłów pachowych (ryć. 345).

Naczynia towarzyszące żyle odpromieniowej w jej górnym odcinku uchodzą do węzłów pachowych. Czasami przedtem przechodzą przez niestałe węzły chłonne naramienno-piersiowe, leżące w trójkącie tej nazwy, z których chłonka odpływa drogą naczyń uchodzących do węzłów pachowych.

Węzły głębokie leżą na drodze naczyń chłonnych głębokich. Ich występowanie, wielkość i liczba są zmienne. Należą do nich, jako naj-stalsze, węzły łokciowe głębokie (l 2) oraz mniej stałe, położone wzdłuż tętnic kończyny.

Naczynia chłonne powierzchowne względnie często ulegają zakażeniom, powstają­cym przy drobnych zakażonych skaleczeniach skóry. Zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitiś) najczęściej objawia się występowaniem czerwonych, wąskich (około 5 mm), bardzo bolesnych pręg, biegnących na stronie przedniej przedramienia. Zazwy­czaj pręgi te kończą się w okolicy stawu łokciowego, gdzie naczynia chłonne uchodzą do węzłów. Stan zapalny przenosi się na węzły, które obrzmiewaja i stają się bolesne. W węzłach prąd chłonki ulega zwolnieniu, co daje czas na uruchomienie mechanizmów obronnych. Jeżeli czynniki chorobotwórcze zostają zwalczone, sprawa wygasa, ustępu­je powiększenie temperatury, fcolesność, obrzęki i zaczerwienienie, które są objawami zapalenia.

Jeżeli zakażenie nie zostanie zwalczone w węzłach łokciowych (pierwsza bariera), to sprawa szerzy się dalej, dochodząc do węzłów chłonnych pachowych (nodi lymphatici ax/7/arcs), stanowiących kolejną, już mocniejsza barierę. Budowa i topogra­fia tych ostatnich zostanie rozpatrzona przy opisie dołu pachowego.

TĘTNICA PACHOWA

Na poziomie brzegu zewnętrznego I żebra przebiega umowna gra­nica między tętnicą podobojczykową i jej przedłużeniem — tętnicą pachową (a. axillariś).

Tętnica pachowa wchodzi do jamy pachowej i oddaje w niej szereg gałęzi do otaczających jamę mięśni.

Tętnica piersiowa najwyższa (a. thoracica suprema) za­opatruje górne międzyżebrza Tętnica piersio wo-barko w a (a. thoracoacromialiś) oddaje gałęzie do kończyny górnej: gałąź barkową (r. acromialis), gałąź nara-mienną (r. deltoideuś) oraz do klatki piersiowej gałęzie piersiowe (rr. pectoraleś), zaopatrujące mięśnie piersiowe.Tętnica piersiowa boczna (a. thoracica lateralis) dochodzi do mięśnia zębatego przedniego; jest opisana przy klatce piersiowej.

Tętnica podłopatkowa(a. subscapularis) oddaje: a) t. pier-siowo-grzbietową (a. thoracodorsalis) do m. najszerszego grzbietu i m. zębatego przedniego oraz b) t. okalającą łopatkę (a. circumflexa sca­pu/ae) do mięśni powierzchni grzbietowej łopatki.

Tętnica okalająca ramię przednia (a. circumflexa hu­meri anterior) oraz tętnica okalająca ramię tylna (a. cir-cumflexa humeri posterior) odchodzą na wysokości szyjki chirurgicz­nej kości ramiennej i rozgałęziają się w mięśniu naramiennym. Pierwsza daje również gałązki do stawu ramiennego.

TĘTNICA RAMIENNA

Tętnica pachowa dochodzi do poziomu ścięgna mięśnia najszersze­go grzbietu i tu przechodzi w tętnicę ramienną (a. brachialis). Od niej odchodzą następujące gałęzie:

a) tętnica głęboka ramienia (a. profunda brachii), która zaopatruje tylną grupę mięśni ramienia i oddaje gałęzie do sieci tętni­czej łokcia (rete arteriosum cubiti)',

b)  tętnica  poboczna  łokciowa górna (a. collateralis ul-

naris superior), oddająca gałęzie mięśniowe i gałąź do sieci tętniczej łokcia;

c) tętnica poboczna łokciowa do In a (a, collateralis ulna-ris inferior), która biegnie od sieci tętniczej łokcia.

W głębi dołu łokciowego tętnica ramienna oddaje swe gałęzie koń­cowe. Są to:

d)  tętnica promieniowa (a. radialiś) i

e) tętnica łokciowa (a. ulnaris), które swymi gałęziami za­opatrują przedramię i rękę. Rozgałęzienia tych tętnic będą opisane przy omawianiu mięśni kończyny.

ŻYŁY GŁĘBOKIE

Żyły skórne zostały omówione wyżej. Żyły głębokie są zazwyczaj parzyste. Na ogół odpowiadają one tętnicom. Żyły promieniowe i łok­ciowe tworzą dwie żyły ramienne, których przedłużeniem jest żyłapachowa, przebiegająca po stronie przyśrodkowej tętnicy. Żyła pa­chowa przyjmuje również dopływy ze ścian tułowia.

Są to: żyła piersiowa boczna (v. thoracica lateraliś), odpo­wiadająca jednoimiennej tętnicy, oraz żyły piersiow o-n a -brzuszne (w. thoracicoepigastricae), biegnące jako podłużne pnie po bocznych ścianach klatki piersiowej. Żyły te zespalają się z żyłą nabrzuszną powierzchowną, uchodzącą do żyły udowej.

Żyła pachowa na wysokości I żebra przechodzi w żyłę podobojczy-kową, która łącząc się z żyłą szyjną wewnętrzną tworzy kąt ż y lny (angulus venosuś). Pień powstały z połączenia tych żył nosi nazwę żyły ramienn o-g ł o w o w e j (v. brachiocephalica).

Żyła pachowa jest związana tkanką łączną z powięzią obojczyko-wo-piersiową. Również żyła podobojczykowa w przebiegu nad I że­brem jest powiązana z otoczeniem. Z tego względu światło ich jest za­wsze otwarte, co pozwala na przysysające działanie ciśnienia ujemne­go klatki piersiowej na zawartą w tych żyłach krew. W związku z tym przy ich zranieniach istnieje niebezpieczeństwo wessania do nich powietrza i powstania zatorów płucnych.

Uniesienie obojczyka powoduje rozszerzenie światła żyły podoboj-czykowej, a obniżenie zwęża jej światło.

DÓŁ PACHOWY I JAMA PACHOWA

Dół pachowy (fossa axillariś) stanowi zagłębienie między ra­mieniem a klatką piersiową widoczne po odwiedzeniu kończyny. Za­jmuje on okolicę pachową. Jego granice stanowią: od przodu — fałd pachowy przedni wywołany przez brzeg dolny m. piersiowego więk­szego, od tyłu — fałd pachowy tylny, wytworzony przez dolny brzeg m. najszerszego grzbietu od strony przyśrodkowej — linia przebiega­jąca między tymi fałdami po bocznej ścianie klatki piersiowej, od bo­ku — analogiczna linia na powierzchni przyśrodkowej ramienia. Skó­ra dołu pachowego zawiera liczne gruczoły potowe, łojowe i apokry-nowe. U osób dojrzałych płciowo jest ona owłosiona. Po usunięciu skóry dołu pachowego oraz powięzi i występującej w głębi tkanki tłu­szczowej zarysowują się wyraźnie ściany jamy pachowej (cavum axillare) o kształcie piramidy skierowanej wierzchołkiem do góry i przy środkowo do przestrzeni między obojczykiem i I żebrem, zaś podstawą do dołu. Jej ścianę przednią stanowią mięśnie piersiowe, większy i mniejszy, ścianę tylną — mięsień podłopatkowy, najszerszy grzbietu i obły większy. Ścianę przyśrodkową jamy stanowi ściana boczna klatki piersiowej, pokryta mięśniem zębatym przednim, wreszcie ścianę boczną tworzy kość ramienna, mięsień kruczo-ra-mienny i głowa krótka m. dwugłowego ramienia. Zawartość jamy pa­chowej, oprócz tkanki tłuszczowej, stanowią: splot ramienny i jego gałęzie, tętnica i żyła pachowa i ich gałęzie oraz węzły chłonne pa­chowe. Nie wszyscy wyróżniają pojęcie jamy pachowej, lecz nazywają dołem pachowym zarówno zagłębienie skórne, jak i przestrzeń poło­żoną w głębi między mięśniami.

WĘZŁY CHŁONNE PACHOWE

W jamie pachowej leżą liczne węzły chłonne (20—30), do których uchodzą naczynia chłonne kończyny górnej, części górnej ściany klat­ki piersiowej i sutka. Zależnie od ich położenia oraz obszaru, z które­go zbierają chłonkę, dzielimy węzły chłonne pachowe (nodi lymphati-ci axillareś) na: a) szczytowe, b) środkowe, c) boczne, d) piersiowe i e) podłopatkowe.

Węzły chłonne szczytowe (nodi lymphatici apicaleś), w liczbie od 6 do 12, leżą do tyłu od części górnej m. piersiowego mniej­szego i powyżej jego brzegu górnego. Do tych węzłów uchodzą naczy­nia chłonne, towarzyszące żyle odpromieniowej, oraz jedno, prowa­dzące chłonkę z górnej obwodowej części sutka. Przez węzły szczyto­we przechodzi również chłonka, płynąca ze wszystkich węzłów jamy pachowej. Od węzłów szczytowych odchodzą naczynia, które biegną do węzłów szyjnych głębokich. Większość jednak tych naczyń łącząc się tworzy pień podobojczykowy (truncus subclavius). Ucho­dzi on do kąta żylnego lub do pnia szyjnego (truncus jugularis) albo po stronie lewej do przewodu piersiowego.

Węzły chłonne środkowe (nodi lymphatici centraleś), w liczbie 3—4, leżą u podstawy jamy pachowej, otoczone tkanką tłu­szczową. Są to duże twory, przyjmujące naczynia z węzłów niżej po­łożonych, a wysyłające do węzłów szczytowych.

Węzły chłonne boczne (nodi lymphatici laterales) tworzą grupę 4—6 węzłów ułożonych po tylnej i przyśrodkowej stronie żyły pachowej. Zbierają one chłonkę ze wszystkich naczyń kończyny, poza naczyniami towarzyszącymi żyle odpromieniowej. Naczynia odprowa­dzające uchodzą do węzłów szyjnych głębokich oraz do węzłów środ­kowych i szczytowych.

Węzły chłonne piersiowe (nodi lymphatici pectorales), w liczbie 4—5, leżą wzdłuż dolnego brzegu m. piersiowego mniejszego, w sąsiedztwie tętnicy piersiowej bocznej. Węzły te przyjmują naczynia z przedniej i bocznej ściany klatki piersiowej oraz ze środkowej i bocznej części sutka. Naczynia chłonne odprowadzające biegną do węzłów środkowych i szczytowych.

Węzły chłonne podłopa t k o we (nodi lymphatici subscapu-lareś) leżą wzdłuż tętnicy podłopatkowej, na dolnym brzegu tylnym jamy pachowej. Do sześciu czy siedmiu gruczołów tej grupy dochodzi chłonka z tylnej ściany klatki piersiowej i dolnej części karku. Naczy­nia odprowadzające dochodzą do węzłów chłonnych środkowych.

Węzły chłonne pachowe stanowią barierą dla zakażeń naczyń chłonnych ramienia, które mogły ulec stanowi zapalnemu po prze­jściu zakażenia przez barierę węzłów łokciowych. Mogą się one stać miejscem przerzutów nowotworowych złośliwych sutka i z tego względu zasługują na szczególną uwagę.

TOPOGRAFIA NACZYŃ I NERWÓW RAMIENIA

Ramię zaopatruje tętnica ramienna, będąca przedłużeniem tętnicy pachowej. Tętnica ramienna układa się w bruździe przy środkowej mięśnia dwugłowego, leżąc na pograniczu grup mięśniowych przed­niej i tylnej, po stronie przyśrodkowej kości ramiennej. To położenie ma duże znaczenie praktyczne. Z jednej strony tętnica przebiegająca blisko powierzchni ramienia jest łatwo dostępna badaniu. Możemy wyczuć na niej tętno oraz łatwo uzyskać do niej dostęp chirurgiczny. Jednak pomimo stosunkowo płytkiego położenia jest ona w dużej mierze zabezpieczona przed urazami dzięki temu, że od strony przyś­rodkowej jest zwrócona ku klatce piersiowej, od zewnątrz jest chro­niona przez kość, a od przodu i tyłu przez mięśnie.

Przebieg przy kości ramiennej pozwala na łatwe zamknięcie świat­ła tętnicy przez ucisk, czy to palcami, czy za pomocą opaski. Jest to niezmiernie ważne w przypadkach zranień tętnic przedramienia przy  urazach, kiedy zagrażający życiu krwotok tętniczy może być w ten sposób opanowany.

Tętnica ramienna oddaje: 1) t. głęboką ramienia, 2) t. poboczną łok­ciową górną i 3) t. poboczną łokciową dolną.

Tętnica głęboka ramienia (a. profunda brachii) zaopatruje jego stronę tylną. Gałąź ta odchodzi od t. ramiennej przy brzegu dolnym m. obłego większego i wnika między głowy boczną i przyśrodkową m. trójgłowego. Tutaj razem z nerwem promieniowym układa się w bruździe tego nerwu i, skośnie otaczając kość ramienna, przechodzi na stronę boczną ramienia.

Odchodzą od niej następujące gałęzie:

a. Gałęzie mięśniowe ...