Choroby demielinizacyjne.doc

Choroby demielinizacyjne.

Choroby z kręgu demielinizacyjnych to grupa schorzeń, w których procesem patologicznym leżącym u podstaw objawów klinicznych jest demielinizacja.

Demielinizacja

Jest to rodzaj zmian patologicznych, polegających na uszkodzeniu i rozpadzie osłonek mielinowych. Proces ten występuje głównie w Ośrodkowym Układzie Nerwowym, w postaci ognisk zwanych plakami. W demielinizacji tzw. pierwotnej, której przyczyna jest niejasna, prawdopodobnie wywołana procesem immunologicznym, dochodzi do rozpadu otoczki mielinowej, bez towarzyszących zmian w komórce nerwowej. Ponieważ osłonka mielinowa odgrywa istotną rolę w przewodzeniu impulsów nerwowych, jej uszkodzenie powoduje upośledzenie funkcji neuronu i powstanie objawów ubytkowych. W ślad za procesem rozpadu osłonki (demielinizacji), następuje proces jej odtwarzania, przez komórki glejowe - remielinizacja. Demielinizacja może być również wywołana niedokrwieniem lub zapaleniem tkanki, a także działania czynników toksycznych. We wszystkich tych przypadkach, obok uszkodzenia mieliny występuje również uszkodzenie włókien nerwowych. Ten rodzaj demielinizacji jest nazywanym wtórnym. Demielinizacji towarzyszy odczyn zapalny wokół plaqi (ogniska rozpadu mieliny)

Najbardziej znanymi chorobami, w których głównym procesem patologicznym jest demielinizacja są:

              - stwardnienie rozsiane,

              - zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych,

              - centralna mielinoliza mostu,

              - postępująca ogniskowa leukoencefalopatia,

              - leukodystrofie.

Zmiany patomorfologiczne w CSN to:

              - ogniska demielinizacji pełnej i częściowej o dużej nieregularności i rozmieszcze-

                niu, szczególnie w pobliżu komór mózgowych (plaki),

              - pierwotny odczyn zapalny z limfocytów, plazmocytów, makrofagów,

              - ogniska remielinizacji.

S t w a r d n i e n i e  r o z s i a n e

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex-SM) jest chorobą z kręgu demielinizacyjnych, w których powstawaniu ognisk demielinizachi w CSN towarzyszą odpowiednie objawy kliniczne. Choroba ta często jest porównywana do nieproszonego gościa, który nagle, bez zaproszenia pojawia się w naszym domu i ze wszystkimi bagażami, problemami pozostaje z nami na zawsze. To porównanie uświadamia nas jaką chorobą jest stwardnienie rozsiane. Niektórzy nazywają tę chorobę nieprzewidywalną, ponieważ w stosunku do danego pacjenta nie jesteśmy w stanie przewidzieć jej przebiegu. Statystyka dostarczy nam jedynie prawdopodobnych danych co do przebiegu choroby, niekoniecznie prawdziwych dla danego pacjenta. Choroba, jak wiele innych budzi lęk i strach, nie tylko wśród pacjentów, ale również wśród lekarzy. Mimo, iż pierwszy opis pacjenta cierpiącego na SM pochodzi z XV wieku i istnienia kilku hipotez nadal nie znamy jej przyczyny, nie potrafimy jak dotychczas skutecznie jej leczyć. Stwardnienie rozsiane pozostaje główną przyczyną inwalidztwa neurologicznego wśród młodych ludzi, zwłaszcza w obszarach o dużej zapadalności na tę chorobę, a więc w Ameryce Północnej, zachodniej Europie, Australii i Nowej Zelandii, i nie jest ono zmniejszone poprzez stosowanie różnych leków, z jakimi wiązano, lub wiąże się nadzieję. Nowe zasady diagnozowania (kryteria) pozwalają wyróżnić SM od innych możliwych przyczyn mogących wywoływać rozsiane objawy uszkodzenia układu nerwowego (sarkoidoza,LE,etc)

Definicja:

Choroba ośrodkowego układu nerwowego o wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym przebiegu oraz wieloogniskowych (rozsianych) objawach neurologicznych, wywołana specyficznym dla układu nerwowego zaburzeniem immunologicznym powodującym pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizacją.

Epidemiologia:

Przyjmuje się, że na świecie żyje conajmniej 3000 000 osób ze stwierdzoną chorobą, a prawdopodobnie dalsze 6000000 nie wie, że ma tę chorobę.Wskaźnik rozpowszechnienia zależy od szerokości geograficznej, największy wskaźnik zapadalności posiadają  Europa Środkowa i Północna:40-75/100.000, Jak również Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, w Polsce okolice Poznania 50/100000. Prawie nie spotyka się zachorowań na SM w tropikach i Japonii.

Etiopatogeneza:

W etiopatogenezie, złożonej i jak dotychczas, do końca niepoznanej bierze się pod uwagę następujące teorie, z których dwie pierwsze jak się wydaje odgrywają kluczową rolę. Są to:

              - teoria wirusowa,

              - teoria autoimmunologiczna.

              - element genetyczny (?)

Najlepiej poznaną i mającą najwięcej zwolenników jest teoria autoimmunologicznegopochodzenia choroby.Dowodami na autoimmunologiczne pochodzenia choroby są:

              -podobieństwo  SM do eksperymentalnego alergicznego zapalenia mózgu i rdzenia,

              - obecność następujących nieprawidłowości we krwi obwodowej:

                            spadek liczby supresorowych komórek T przed rzutem choroby;

                            czynnik limfotoksyczny i mielinotoksyczny;

                            obecność limfocytów uczulonych na mielinę podczas rzutu;

              - nieprawidłowości w O.U.N.:

                            synteza immunoglobulin typu IgG i IgA w O.U.N.;

                            podwyższone miana przeciwciał przeciw wirusom, np. odry.

Teoria wirusowa, jest oparta na fakcie obecności podwyższonych mian przeciwciał przeciwko wielu virusom, nie tylko w surowicy krwi, ale również i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Istnieje jednak wiele przyczyn dla których trudno udowodnić rolę wirusów w patogenezie SM. Przede wszystkim: inicjujący chorobę wirus /jeśli istnieje/ jest obecny przed wystąpieniem objawów choroby, ale nie można go wykryć po wystąpieniu jej objawów. Po drugie wirus lub wirusy mogą być wystarczająco częste, w populacji , ale wywołują SM tylko u osób genetycznie wrażliwych. Trzecia możliwość to fakt, że wirus jest nieznany i dlatego nie może być wykryty. Jeśli jednak wirus inicjujący powstanie choroby istnieje to prawdopodobnie działa w sposób przedstawiony na ryc 1.

Ryc.1 Prawdopodobne drogi działania wirusa wywołującego SM

Nie można pominąć od wielu lat toczącej się dyskusji na temat wpływu genetyki na rozwój SM.

Dowody na genetyczność SM ?

Stwierdzono, że bliżnięta jednojajowe częściej oba chorują na SM, w grupie chorych, ale jedynie w pewnej określonej szerokości geografiznej częściej obecne pewne antygeny zgodności tkankowej. Do nich należą: HLA - DRW, HLA- DW2,  HLA- DRw53, HLA -Drw6, HLA -DQ. Okazało się, że miejsce na chromosomie 6 jest wspónym kodującym dla układu HLA i zwiększające możliwość zapadnięcia na SM.  Ponadto  stwierdzono obecność miejsca na chromosomie 14 kodującego Gm system ciężkich łańcuchów IgG, które jak wiemy powstają w SM.

Jak już wspomniano SM jest chorobą, w przebiegu której może wystąpić każdy z objawów neurologicznych. Pierwszy rzut choroby może rozpoczynać się pojedynczym objawem np:ataksja kończyn górnych - (40%), jak również od wielu objawów; np zaburzenia chodu wywołane ataksją i paraparezą - (50% przypadków) Są jednak pewne objawy i zespoły kliniczne częściej występujące u chorych z SM.

Okazało się, że najczęstszym objawem poprzedzającym rozwój choroby czasem nawet na 2-3 dekady  jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Ustalono, że z 50 % zapaleń n II rozwija się póżniej stwardnienie rozsiane a 25 % stwardnienia rozsianego ropoczyna się zapaleniem nerwu wzrokowego. Ustalono również (na podstawie grupy klinicznej pacjentów z neuritis retrobulbaris) czynniki ryzyka rozwoju SM. Okazało się, że  u chorych, którzy przebyli neuritis retrobulbaris częściej rozwija się SM w przypadku, gdy:

a. są to kobiety (kobiety:mężczyźni -1,7:1,0)

b. do zapalenia nerwu wzrokowego dochodzi w porze roku zimowej

c. stwierdzi się obecność  antygenu HLA-DR2, HLA-B7

d. w płynie mózgowo-rdzeniowym wykaże się podwyższony poziom gamma-globulin i obecność prążków oligoklonalnych

Inne objawy, jak już wspomniano, mogą być różnorodne, zarówno na początku, jak i w trakcie trwania choroby. Klasycznie są to różnorodne zaburzenia widzenia, oczopląs, parestezje, zaburzenia czucia, dyzartria, drżenie zamiarowe, niedowład lub porażenie jednej, dwu, trzech kończyn, spastyczność czy zaburzenia pęcherzowe. Szczególnie wśród zaburzeń pęcherzowych należy podkreślić częste występowanie: trudności z rozpoczęciem mikcji, potrzeby natychmiastowego oddania moczu, czy częstej potrzeby oddawania moczu. Do niezwykle rzadko spotykanych należą napady padaczkowe.

Mówiąc o typowych objawach dla SM nie można pominąć objawu Lermitte’a (uczucie przepłwu prądu wzdłuż kręgosłupa i/lub kończyn podczas zginania głową). Również objawem często podawanym przez pacjenta jest nadmierna męczliwość, która sama, może na wiele lat wyprzedzić pojawienie się innych objawów SM.Większość chorych skarży się na nadmierną męczliwość przez cały okres trwania choroby. Historycznie nie można pominąć triady objawów opisywanych przez Charcota - oczopląs, drżenie, mowa skandowana. Rzeczywiście występowanie tego zespołu należy obecnie do rzadkości.

Tab 1. przedstawia statystyczny przegląd najczęściej występujących objawów w SM, zarówno na początku jak i w trakcie przebiegu.

Najczęściej choroba zaczyna się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Wiek zachorowania, jak również szczegółowe określenia objawów dokładnie określają kryteria Komitetu Posera (patrz poniżej).

W zależności od dominujących objawów klinicznych można wyróżnić następujące postaci SM:

              - rozsiana (mieszana)                            50 %

              - rdzeniowa                                                        20 %

              - mózgowa                                                        20 %

              - skąpoobjawowa                                          7 %

              - móżdżkowa                                                        3 %

Przebieg choroby może być różny. Klinicznie może to przybrać postać:

                                                - zwalniająca/relapsing-remitting/ 50 %

(przebiega rzutami, pomiędzy którymi są okresy bezobjawowe)

                                          - powoli postępująca /progressive/ 5 %

                                          (od początku narastają stopniowo objawy neurologiczne)

                                          - ostra (szybko prowadzi do zgonu)  2 %

                                          - złożona /RR-progresive/ 43 %

                                          (początkowo przebiegająca rzutami staje się przewlekle postępująca)

                                          - stabilna

                                          (po jakimś czasie objawy nie narastają, ani też nie zmniejszają się)

                                          - poronna ...