Postepowanie rehabilitacyjne w SM.pdf

ISSN 17345251

Postêpowanie rehabilitacyjne

w stwardnieniu rozsianym

Marek Woszczak

Zak³ad Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w £odzi

STRESZCZENIE

Chory na stwardnienie rozsiane wymaga opieki wieloosobowego ze-

spo³u specjalistów: neurologa, rehabilitanta, urologa, fizjoterapeuty,

terapeuty zajêciowego, psychologa, pielêgniarki rodowiskowej, opie-

kuna. Ka¿dy z cz³onków tego zespo³u dokonuje niezale¿nej oceny

pacjenta, której celem jest konstrukcja programu poprawiaj¹cego ja-

koæ ¿ycia chorego. Kompleksowa rehabilitacja powinna obejmowaæ

problemy ruchowe, psychologiczne i spo³eczne, zg³aszane przez cho-

rego. Odpowiedni¹ form¹ rehabilitacji z wyboru, jest rehabilitacja fun-

kcjonalna z wykonywaniem ruchów w trzech p³aszczyznach jedno-

czenie. Najbardziej celowe wydaje siê stosowanie metod: PNF czy

NDT Bobath . Obie te metody, mo¿na stosowaæ zamiennie. Intensyw-

noæ rehabilitacji powinna siê zmniejszaæ w okresie rzutu. W okresie

przewlek³ym najlepszym miejscem do leczenia usprawniaj¹cego jest

dom chorego. Dobór technik oraz metod rehabilitacyjnych powinien

byæ indywidualny, uwzglêdniaæ stan ogólny i neurologiczny pacjenta

oraz jego mo¿liwoci wspó³pracy.

S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, rehabilitacja funkcjonalna,

fizjoterapia, spastycznoæ

rehabilitacji nawet u pacjentów z ciê¿k¹ niepe³no-

sprawnoci¹ [1].

Tak bardzo charakterystyczna dla stwardnienia

rozsianego mêczliwoæ ogranicza mo¿liwoci reha-

bilitacji chorego, zarówno w odniesieniu do czyn-

noci fizycznych, jak i psychicznych, tak¿e u pa-

cjentów bez widocznego niedow³adu (ryc. 1) [2].

Wa¿ne jest zapewnienie choremu opieki wielospe-

cjalistycznego zespo³u, w sk³ad którego powinni

wchodziæ: neurolog, rehabilitant, urolog, fizjotera-

peuta, terapeuta zajêciowy, psycholog, pielêgniar-

ka rodowiskowa i opiekun [3]. Ka¿dy z cz³onków

zespo³u dokonuje oceny pacjenta zgodnie z posia-

danymi kwalifikacjami. Celem tej oceny jest odpo-

wiednia konstrukcja programu usprawniaj¹cego.

Nie ma jednolitej metody rehabilitacji ruchowej

dla pacjentów z SM. Rehabilitacja powinna byæ

kompleksowa i obejmowaæ problemy ruchowe,

Podstaw¹ nowoczesnej fizjoterapii powinna byæ

rehabilitacja funkcjonalna, której celem jest popra-

wienie lub utrzymanie sprawnoci ruchowej i psy-

chicznej chorego zgodnie z jego bie¿¹cymi oczeki-

waniami i potrzebami. Dane z oddzia³ów neurore-

habilitacji przemawiaj¹ za korzystnym wp³ywem

Adres do korespondencji: mgr Marek Woszczak

Zak³ad Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1

ul. Kopciñskiego 22, 90153 £ód

tel.: +48 (0 42) 678 77 46, faks: +48 (0 42) 678 22 93

e-mail: marek_woszczak@wp.pl

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 130133

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

Rycina 1. Skutki obni¿onej aktywnoci fizycznej w SM

130

www.ppn.viamedica.pl

Marek Woszczak, Postêpowanie rehabilitacyjne w stwardnieniu rozsianym

psychologiczne oraz spo³eczne zg³aszane przez

chorego [4].

Problemy ruchowe, to g³ównie os³abienie miênio-

we (niedow³ad), wzmo¿ona reakcja miêni na roz-

ci¹ganie (spastycznoæ), zaburzenia równowagi,

ataksja, dysartria, mêczliwoæ, ograniczenie rucho-

moci w stawach, bóle [5] i zaburzenia mikcji.

Problemy spo³eczno-psychologiczne objawiaj¹

siê w postaci niskiej samooceny, lêków, depre-

sji, zaburzeñ poznawczych [6], zaburzeñ kon-

centracji, nieumiejêtnoci relaksowania siê w sy-

tuacjach stresowych. Nieustanne oczekiwanie na

powrót do zdrowia, k³opoty z samoobs³ug¹, czê-

sta koniecznoæ reedukacji zawodowej oraz ak-

ceptacja potrzebnej pomocy zwi¹zanej z niepe³-

nosprawnoci¹ powoduj¹ dodatkowy stres.

Umiejêtna psychoterapia ma ogromne znacze-

nie i znajduje zastosowanie w ka¿dym okresie

choroby. Pomaga opanowaæ szok po ustaleniu

rozpoznania, uczy jak radziæ sobie w czasie za-

ostrzenia choroby i stanowi pomoc w okresie

narastaj¹cej niepe³nosprawnoci, pogarszaj¹ce-

go siê statusu materialnego i spo³ecznego.

Celem usprawniania ruchowego chorego na SM

jest poprawienie jego si³y miêniowej i ogólnej kon-

dycji fizycznej, skompensowanie zaburzeñ koor-

dynacji, utrzymanie pe³nego zakresu ruchów czyn-

nych w stawach, normalizacja napiêcia miênio-

wego, utrzymanie równowagi, zapobieganie zani-

kowi miêni, przeciwdzia³anie zmêczeniu [7].

Usprawnianie nale¿y prowadziæ w sposób ci¹g³y,

a utrzymanie aktywnoci ruchowej chorego w du-

¿ym stopniu zale¿y od pe³nego zrozumienia i za-

akceptowania tego typu terapii. Przeciwwskazany

jest nadmierny wysi³ek fizyczny, przemêczenie,

mimo ¿e specjalny program rehabilitacji mo¿e do-

puszczaæ obci¹¿enie i ró¿ne rodzaje æwiczeñ, jakie

w danej sytuacji s¹ dopuszczalne. Æwiczenia czyn-

ne powinny odbywaæ siê z odci¹¿eniem (albo

w pozycji odci¹¿aj¹cej, albo w systemie ciê¿arko-

wo-bloczkowym), chory mo¿e je wielokrotnie po-

wtarzaæ nie dopuszczaj¹c do narastania zmêczenia.

Codzienna rehabilitacja powinna obejmowaæ

tak¿e æwiczenie rozpoznawania czucia u³o¿enia

w³asnego cia³a w pozycji stoj¹cej czy siedz¹cej,

a nawet le¿¹cej, gdy¿ zaburzenia czucia g³êbokie-

go, tak czêste w stwardnieniu rozsianym, utrud-

niaj¹ wszystkie fazy rehabilitacji. Nale¿y pamiêtaæ

o codziennych æwiczeniach oddechowych, a u cho-

rych maj¹cych problemy z nietrzymaniem moczu

trzeba tak¿e zwróciæ uwagê na æwiczenie napiêcia

miêni poladków. Podczas æwiczeñ nale¿y unikaæ

przegrzewania organizmu. Podwy¿szona tempera-

tura mo¿e zwiêkszaæ spastycznoæ i potêgowaæ

zmêczenie. Nale¿y wiêc æwiczyæ w ch³odnym, do-

brze przewietrzonym pomieszczeniu, a æwiczenia

dynamiczne stosowaæ naprzemiennie z æwiczenia-

mi oddechowymi i relaksacyjnymi (np. w rytmie

151015 min). Chory powinien æwiczyæ we w³a-

snym rytmie dobowym zaleca siê sta³e pory dnia

(w zale¿noci od tego, kiedy ma on najwiêcej ener-

gii do æwiczeñ), nigdy bezporednio po posi³ku,

a raczej godzinê, pó³torej przed posi³kiem. Nie po-

winno siê doprowadzaæ do bólu i przemêczenia

organizmu. Nie nale¿y sztywno trzymaæ siê jedne-

go zestawu æwiczeñ, a zmiany programu ruchowe-

go nie wolno traktowaæ jako pora¿ki.

W sk³ad æwiczeñ fizycznych wchodz¹:

æwiczenia rozci¹gaj¹ce, zwiêkszaj¹ce elastycz-

noæ miêni i zakres ruchomoci w stawach oraz

zmniejszaj¹ce spastycznoæ;

æwiczenia dynamiczne, zwiêkszaj¹ce si³ê miê-

niow¹, poprawiaj¹ce od¿ywienie tkanek po-

przez wzmocnienie pompy miêniowo-naczy-

niowej, poprawiaj¹ce ogóln¹ kondycjê i wydol-

noæ oraz odpornoæ organizmu;

æwiczenia oddechowe, zwiêkszaj¹ce wydolnoæ

uk³adu oddechowego, rozluniaj¹ce, relaksuj¹-

ce oraz zwiêkszaj¹ce efektywnoæ æwiczeñ dy-

namicznych;

æwiczenia równowa¿ne, poprawiaj¹ce równowa-

gê, u³atwiaj¹ce samokontrolê nad organizmem

i stabilnoæ przy poruszaniu siê;

æwiczenia koordynacyjne, poprawiaj¹ce zbor-

noæ ruchów, co u³atwia poruszanie siê oraz eli-

minuje nadmierne zu¿ycie energii spowodowa-

ne brakiem koordynacji.

Mimo braku obiektywnych danych na temat

skutecznoci leczenia rehabilitacyjnego u chorych

na SM obowi¹zuje has³o: Nie co leczyæ , ale jak !

(ryc. 2) [2]. Nie ma ¿adnych niepodwa¿alnych za-

sad dotycz¹cych doboru æwiczeñ. Ka¿dy chory

musi sam regulowaæ obci¹¿enie, przechodz¹c

stopniowo od wysi³ku minimalnego do wiêksze-

go, pamiêtaj¹c, ¿e nie wolno nigdy trenowaæ na

si³ê, jak stosuje siê to w treningu osób zdrowych.

Ocena niepe³nosprawnoci ruchowej w du¿ej mie-

rze zale¿y od subiektywnych odczuæ samego cho-

rego, dlatego planowana rehabilitacja powinna byæ

ukierunkowana na g³ówne problemy wskazywa-

ne przez pacjenta. Niezbêdne jest ustalenie przez

fizjoterapeutê niedoborów funkcji i okrelenie celu

rehabilitacji. Przebieg choroby zwykle jest nie do

przewidzenia, ale optymistyczne nastawienie pa-

cjenta do proponowanej terapii pomaga przetrwaæ

trudne okresy [8].

www.ppn.viamedica.pl

131

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

Rycina 2. Piramida planowania metody fizjoterapii w SM

Leczenie rehabilitacyjne powinno przebiegaæ

bezbolenie, byæ zgodne z potrzebami ruchowymi

chorego, opieraæ siê na naturalnych wzorcach ru-

chowych, byæ aktywne (tzn. terapeuta musi uzy-

skaæ odpowied na ka¿dy bodziec) i dostosowane

do indywidualnych mo¿liwoci pacjenta.

W tradycyjnej kinezyterapii, w odró¿nieniu od

rehabilitacji funkcjonalnej wykonuje siê æwiczenia

z odci¹¿eniem tylko w jednej p³aszczynie, a na-

stêpnie w drugiej itd.

W metodach proprioreceptywnego torowania

nerwowo-miêniowego (PNF, proprioceptive neu-

romuscular facilitation ) oraz NDT Bobath ( neuro

developmental treatment ) podstaw¹ dzia³ania te-

rapeutycznego jest odtwarzanie naturalnego ruchu

cz³owieka. Dla osi¹gniêcia zamierzonego celu nale-

¿y w pe³ni uwiadomiæ pacjentowi przyczyny jego

niepe³nosprawnoci. Pe³ny obraz niepe³nosprawno-

ci ustala siê za pomoc¹ testów funkcjonalnych [9],

wykonywanych przed rozpoczêciem terapii; s¹ one

tak¿e sprawdzianem jej skutecznoci.

Proprioreceptywne torowanie nerwowo-miê-

niowe, to terapia, której podstawowym celem jest

poprawa zaburzonej funkcji. Cel ten uzyskuje siê

przy wykorzystaniu si³y miêniowej i zakresu ru-

chomoci. Zgodnie z t¹ koncepcj¹ pacjent jest po-

strzegany ca³ociowo, a w terapii wykorzystuje siê

silne i zdrowe regiony cia³a. Wzorce komplekso-

wych ruchów stanowi¹ zatem podstawê do stoso-

wania ró¿nych technik w PNF. Tak prowadzone

leczenie pozwala na pe³ne wykorzystanie rezerw

organizmu, motywuj¹c do dalszego dzia³ania i za-

pewniaj¹c bezbolesn¹ pracê. Metoda ta pozwala na

æwiczenia w ró¿nych pozycjach, tak¿e na matera-

cu, usprawnia chód oraz umo¿liwia æwiczenie miê-

ni mimicznych, funkcji oddychania, ¿ucia i po³y-

kania. W terapii PNF to chory okrela zakres i gra-

nice dzia³ania ustala cele tej terapii. Nawet oso-

ba z du¿¹ dysfunkcj¹ zachowuje najczêciej dobr¹

motywacjê i jest dobrze usposobiona do wspó³pra-

cy z fizjoterapeut¹.

Podstaw¹ metody NDT Bobath jest znajomoæ

fizjologicznego rozwoju cz³owieka. Poprzez ucze-

nie ruchów globalnych, obserwowanych w ¿yciu

codziennym, przygotowuje siê pacjenta do wyko-

nywania konkretnych czynnoci, na przyk³ad zmia-

ny pozycji cia³a w pozycji le¿¹cej, siedz¹cej i stoj¹-

cej. Twórcy metody uwa¿aj¹, ¿e ka¿dy wzorzec

ruchowy ma swój uk³ad posturalny, z którego mo¿e

byæ on zapocz¹tkowany, przeprowadzony i sku-

tecznie kontrolowany. Prawid³owy ruch nie mo¿e

odbywaæ siê w nieprawid³owej pozycji cia³a. Tera-

peuta omawia z chorym sposoby wykonywania

poszczególnych wzorców ruchowych, co chroni go

przed samoistn¹ patologiczn¹ kompensacj¹. Wiele

mo¿liwoci lepszego ukierunkowania terapii stwa-

rza bliski kontakt terapeuty z chorym w ró¿nych

warunkach rodowiskowych oraz obserwacja pa-

cjenta w jego najbli¿szym otoczeniu, podczas wy-

konywania czynnoci samoobs³ugowych i zawo-

dowych. Nauka codziennych czynnoci opiera siê

na mo¿liwociach rodowiska, w jakim chory ¿yje,

pozwalaj¹c mu stopniowo odzyskiwaæ samodziel-

noæ i swobodê poruszania siê w ka¿dym rodowi-

sku. Zadaniem terapeuty jest torowanie zaburzo-

nych funkcji chorego poprzez stosowanie technik

ucz¹cych ruchu, koordynacji, zabiegów stabilizu-

j¹cych, rozluniaj¹cych, przeciwbólowych i in-

nych. Poprawa funkcji (choæby niewielka) wystar-

cza, aby zmobilizowaæ pacjenta do dalszego wysi³-

132

www.ppn.viamedica.pl

Marek Woszczak, Postêpowanie rehabilitacyjne w stwardnieniu rozsianym

ku. Obie przedstawione metody, zbli¿one pod

wzglêdem koncepcji, mo¿na stosowaæ zamiennie,

a ich dobór zale¿y od postaci, czasu trwania choro-

by i jej okresu (rzut/remisja), rodzaju dominuj¹cych

objawów (np. spastycznoæ, objawy mó¿d¿kowe),

ich nasilenia, stanu ogólnego chorego, jego stanu

psychicznego, chorób wspó³istniej¹cych, sytuacji

rodzinno-socjalnej oraz miejsca prowadzenia reha-

bilitacji (szpital, specjalistyczne orodki rehabilita-

cji, sanatorium, grupy samopomocowe, dom).

Obecnie przyjmuje siê, ¿e w okresie rzutu

stwardnienia rozsianego pacjent najczêciej pozo-

staje w szpitalu, a jego usprawnianie ruchowe ogra-

nicza siê do æwiczeñ indywidualnych, do których

powinny nale¿eæ: czêste zmiany pozycji cia³a cho-

rego w ³ó¿ku (co 23 h), æwiczenia oddechowe

(wspomaganie wydechu), ostro¿ne æwiczenia bier-

ne w ograniczonym zakresie, æwiczenia samoob-

s³ugi w ³ó¿ku.

Do usprawnienia w okresie przewlek³ym, pro-

wadzonego w domu chorego, konieczne jest odpo-

wiednie przystosowanie pomieszczeñ. Tylko w do-

mu ³atwo jest zindywidualizowaæ obci¹¿enia

i dopasowaæ zakres æwiczeñ do zmiennych mo¿li-

woci pacjenta. Jednoczenie mo¿na prowadziæ

usprawnianie d³ugotrwale, niejednokrotnie z za-

chowaniem pe³nej aktywnoci spo³ecznej, choæ

okresowo na zwolnionych obrotach.

Przy wykonywaniu zestawu æwiczeñ dopusz-

czalne jest tylko takie zmêczenie, które chory od-

czuwa jako radosne i przyjemne. Nie mo¿na dopu-

ciæ do znu¿enia wysi³kiem, przykrego zmêczenia

czy wyst¹pienia towarzysz¹cych mu potów, za-

dyszki, uczucia pulsowania w skroniach, bólów

g³owy i miêni, zaczerwienienia lub bolesnoci

skóry czy sennoci. Objawy powysi³kowe powin-

ny normalizowaæ siê po oko³o 30-minutowym wy-

poczynku. Przeciwwskazania do rehabilitacji to:

ostre stany zapalne, niewydolnoæ kr¹¿enia, znacz-

ne wyniszczenie, zaburzenia wiadomoci.

Rehabilitacja powinna siê rozpoczynaæ jak naj-

wczeniej, gdy¿ ³atwiej wtedy zapobiegaæ przykur-

czom ni¿ je póniej likwidowaæ. W tym znaczeniu

postêpowanie usprawniaj¹ce ma równie¿ charak-

ter profilaktyczny.

PIMIENNICTWO

1. Thompson A. Rehabilitacja neurologiczna w stwardnieniu rozsianym: pod-

stawy, fakty i fikcja. Curr. Opin. Neurol. 2004; 18: 157271.

2. Krawczyk M., Plu¿uk I. Wybrane problemy w fizjoterapii chorych w prze-

biegu stwardnienia rozsianego. Z: II Sympozjum Polskiego Towarzystwa

Rehabilitacji Neurologicznej. Kompleksowa rehabilitacja w stwardnieniu

rozsianym.

3. Craig J., Young C., Ennis M. A randomised, controlled trial comparing

rehabilitation against standard therapy in multiple sclerosis patients rece-

iving intravenous steroid therapy treatment. J. Neurol. Neurosurg. Psy-

chiatry 2003; 74: 12251230.

4. Cendrowski W. Stwardnienie rozsiane. PZWL, Warszawa 1966.

5. Solaro C., Brichetto G., Amato M.: The prevalence of pain in multiple scle-

rosis: A multicentre cross-sectional study. Neurology 2004; 63: 919921.

6. Huijbregts S., Kalkers N., de Sonneville S. Differences in cognitive impair-

ment of relapsing remitting, secondary, and primary progressive MS. Neu-

rology 2004; 63: 335339.

7. Woyciechowska J., Pater-Kwiatkowska B. Stwardnienie rozsiane i jego

leczenie. Farm. Pol. 1999; 55, 17: 788793.

8. Lublin F., Baier M., Cutter G. Effect of relapses on the development of

residual deficit in multiple sclerosis. Neurology 2003; 61: 15281532.

9. EDDSS test Kurtzkego. Med. Prakt. 2000; 12: 160168.

www.ppn.viamedica.pl

133

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: