Leczenie przyczynowe SM.pdf

ISSN 17345251

Leczenie przyczynowe

stwardnienia rozsianego

Krzysztof Selmaj

Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w £odzi

STRESZCZENIE

W zwi¹zku z domnieman¹ autoimmunologiczn¹ patogenez¹ stward-

nienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex ) leczenie przyczynowe tej

choroby polega na stosowaniu leków immunomoduluj¹cych. W wie-

loorodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych klasy I udo-

wodnono skutecznoæ intereferonu b 1A, interferonu b 1B oraz glati-

rameru w postaci remituj¹cej SM (RR SM). Skutecznoæ ta polega na

zmniejszeniu czêstoci rzutów choroby o 3035% oraz na zwolnie-

niu postêpu rozwoju deficytu neurologicznego o rednio 9 miesiêcy

w okresie 2 lat leczenia. Interferon b 1B wykaza³ tak¿e skutecznoæ

we wczesnym okresie postaci wtórnej przewlek³ej choroby (SP SM).

Wiêksz¹ skutecznoæ inteferonu b obserwowano u chorych po jego

zastosowaniu w bardzo wczesnym okresie choroby, nawet po pierw-

szym epizodzie objawów (CIS, clinical isolated syndrome ). Interfe-

ron b kilkukrotnie zmniejsza³ liczbê zmian aktywnych w badaniu rezo-

nansu magnetycznego w czasie leczenia. Badania rejestracyjne in-

terferonu b i glatirameru trwa³y 2 lub 3 lata, ale przed³u¿one badania

otwarte wskazuj¹, ¿e d³ugoterminowe odleg³e wyniki leczenia s¹ jesz-

cze korzystniejsze. Ogólnoustrojowa tolerancja stosowanych leków

immunomodulujacych jest dobra, ale u pacjentów przyjmuj¹cych in-

terferon b po wstrzykniêciu leku wystêpuj¹ objawy paragrypowe.

W terapii postaci przewlek³ych i gwa³townie postêpuj¹cych SM sto-

suje siê cytostatyczny lek antracyklinowy mitoksantron, z zacho-

waniem rodków ostro¿noci charakterystycznych dla leków cyto-

statycznych, w tym ze sta³ym nadzorem kardiologicznym.

S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie, immunomodulacja

Wstêp

W ostatnich latach dokona³ siê wyrany postêp

w leczeniu stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis

multiplex ). Wi¹¿e siê to przede wszystkim z wpro-

wadzeniem do leczenia tej choroby preparatów

immunomoduluj¹cych (DMD, disease modifing

drugs ), interferonu b i glatirameru. W badaniach

wieloorodkowych wykazano, ¿e leki te zmniejszaj¹

czêstoæ zaostrzeñ (rzutów) choroby, a co najwa¿-

niejsze hamuj¹ postêp deficytu neurologiczne-

go. Istotnym faktem jest to, ¿e leki te cechuj¹ siê

dobr¹ tolerancj¹. Preparaty immunomoduluj¹ce

stosuje siê przede wszystkim w postaci rzutowej

SM (RR SM), a w mniejszym stopniu w posta-

ciach przewlek³ych choroby (SP SM i PP SM).

W ostatnim czasie wzros³o równie¿ ponownie za-

interesowanie lekami cytostatycznymi o dzia³aniu

immunosupresyjnym, w zwi¹zku z korzystnymi

wynikami leczenia SM za pomoc¹ mitoksantronu.

Interferon beta

Interferon b jest naturaln¹ cytokin¹ wystêpuj¹c¹

w organizmie cz³owieka i nale¿y do interferonów

typu I. Funkcja interferonu b w warunkach home-

ostazy fizjologicznej polega na dzia³aniu immuno-

regulacyjnym oraz na indukcji bia³ek antywiruso-

wych, takich jak 2,-5,-oligoadenylowa syntetaza,

RNA-aza L, kinaza P68. W zakresie dzia³ania im-

munoregulacyjnego interferon b zmniejsza produk-

cjê interferonu g, ogranicza ekspresjê receptora in-

terleukiny 2 oraz stymuluje makrofagi do syntezy

interleukiny 10, co sprzyja odpowiedzi immuno-

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Krzysztof Selmaj

Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej

ul. Kopciñskiego 22, 90153 £ód

tel.: +48 (0 42) 678 77 46, faks: +48 (0 42) 678 22 93

e-mail: kselmaj@afazja.am.lodz.pl

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2005, tom 1, 3, 118123

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

118

www.ppn.viamedica.pl

Krzysztof Selmaj, Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego

Tabela 1. Leki zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego

Nazwa miêdzynarodowa

Nazwa handlowa

Dawka

Sposób podawania

Interferon b 1B

Betaferon

280 ug

co 2 dni s.c.

Interferon b 1A

Avonex

30 ug

1 ×/tydz. i.m.

Rebif

44 ug

3 × /tydz. s.c.

Octan glatirameru

Copaxone

20 ug

Codziennie s.c.

Mitoksantron

Mitoxantron

10 ug/m 2

1 ×/3 mies. i.v.

Natalizumab*

Tysabri

300 ug

1 × /mies. i.v.

*Rejestracja czasowo zawieszona

logicznej typu Th2. W³anie we w³aciwociach

immunoregulacyjnych upatruje siê dzia³ania od-

powiedzialnego za korzystny wp³yw interferonu b

w stwardnieniu rozsianym.

W celach terapeutycznych stosuje siê 2 formy

farmakologiczne interferonu b interferon b 1B

i interferon b 1A. Interferon b 1B jest wytwarzany

w komórkach bakteryjnych, a interferon b 1A

w komórkach ssaczych. Interferon b 1B nie jest

w zwi¹zku z tym glikolizowany oraz dodatkowo ró¿-

ni siê jednym aminokwasem od interferonu b 1A.

Obie formy interferonu b stosuje siê w leczeniu

stwardnienia rozsianego (tab. 1).

badania stwierdzono, ¿e roczna czêstoæ rzutów

w grupie leczonej Betaferonem w dawce 8,0 MIU

by³a istotnie ni¿sza ni¿ w grupie pacjentów otrzy-

muj¹cych placebo i wynios³a 0,84, natomiast

w grupie stosuj¹cej placebo wynosi³a 1,27. Rów-

nie¿ odsetek pacjentów bez rzutów w trakcie le-

czenia by³ wy¿szy w grupie leczonej Betaferonem

(w której wyniós³ 31%) ni¿ w grupie pacjentów

przyjmuj¹cych placebo (w której wyniós³ tylko

16%). Czas do pierwszego rzutu wyd³u¿y³ siê w

grupie chorych leczonych Betaferonem do 295 dni

( vs. 153 dni u pacjentów przyjmuj¹cych placebo).

Liczba ciê¿kich rzutów zmala³a u chorych leczo-

nych aktywnie. Szczególnie interesuj¹ce wyniki

uzyskano w zakresie badania MRI. Stwierdzono,

¿e u osób w grupie otrzymuj¹cej placebo ca³kowi-

ta objêtoæ zmian chorobowych w sekwencji T2

wzros³a o 16,5%, natomiast u chorych leczonych

Betaferonem zmniejszy³a siê o 0,8%. Jeszcze bar-

dziej przekonuj¹ce wyniki uzyskano w ocenie licz-

by zmian chorobowych wychwytuj¹cych gadolinê.

W grupie stosuj¹cej placebo rednia liczba takich

zmian wynios³a 3,0, a w grupie leczonych Betafe-

ronem tylko 0,5. Wród chorych, którzy otrzy-

mywali dawkê Betaferonu 1,6 MIU, równie¿ stwier-

dzono korzystniejsze parametry kliniczne i w bada-

niu MRI, stosowane do oceny leczenia, ale by³y one

wyra¿one w istotnie mniejszym stopniu ni¿ u osób

leczonych dawk¹ 8,0 MIU tego preparatu.

Skutecznoæ interferonu b 1A (Avonexu) ocenio-

no w badaniu obejmuj¹cym 301 pacjentów z po-

staci¹ RR SM, którym podawano inteferon w daw-

ce 6 MIU domiêniowo raz na tydzieñ. Chorych

leczono przez 2 lata. W tym okresie oceniano

wp³yw leczenia na czêstoæ rzutów, czas do pierw-

szego rzutu, ale co najbardziej istotne w bada-

niu tym oceniono wp³yw leczenia na postêp cho-

roby. Stwierdzono progresjê deficytu neurologicz-

nego po 2 latach u 34,9% osób z grupy przyjmuj¹-

cej placebo i u 21,9% pacjentów z grupy leczonej

Interferon beta w terapii postaci RR

stwardnienia rozsianego

Interferon b 1B (Betaferon) oceniono w badaniu

wieloorodkowym w Stanach Zjednoczonych,

w którym metod¹ randomizacji przydzielono do le-

czenia 338 pacjentów z postaci¹ RR. Okres lecze-

nia wynosi³ 2 lata, a g³ówne kryteria oceny

uwzglêdnia³y roczn¹ czêstoæ rzutów oraz odsetek

pacjentów bez rzutów choroby w trakcie leczenia.

Dodatkowymi kryteriami oceny by³y: czas do wy-

st¹pienia pierwszego rzutu, d³ugoæ i nasilenie rzu-

tu oraz zmiana w skalach Expanded Disability Sta-

tus Score (EDSS) i NRS s³u¿¹cych do oceny deficy-

tu neurologicznego. Dodatkowo wszystkich pacjen-

tów poddano badaniu rezonansu magnetycznego

(MRI, magnetic resonance imaging ) na pocz¹tku

leczenia, po roku i po 2 latach. Za pomoc¹ badania

MRI oceniano zmianê w zakresie ca³kowitej objê-

toci zmian demielinizacyjnach w sekwencji T2

( total disease burden ) i aktywnoæ zmian uwidocz-

nionych w MRI mierzon¹ iloci¹ nowych zmian

w sekwencji T2 oraz liczb¹ zmian wychwytuj¹cych

kontrast paramagnetyczny, gadolinê, w sekwencji

T1. Chorych leczono 2 dawkami Betaferonu, 1,6 MIU

i 8,0 MIU, w formie podskórnych iniekcji podawa-

nych co drugi dzieñ. W wyniku przeprowadzonego

www.ppn.viamedica.pl

119

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

Avonexem. Zmniejsza³ on istotnie roczny wska-

nik rzutów choroby z 0,90 w grupie otrzymuj¹cej

placebo do 0,61 w grupie leczonej. Analiza para-

metrów MRI wskazywa³a, ¿e Avonex istotnie

zmniejsza³ liczbê zmian aktywnych wychwytuj¹-

cych gadolinê oraz pozytywnie wp³ywa³ na ich

ca³kowit¹ objêtoæ.

W badaniu PRISMS ocenie poddano 560 pa-

cjentów w 22 orodkach w Europie leczonych in-

nym preparatem interferonu b 1A (Rebif). Pacjen-

ci otrzymywali go w dawce 22 ug (6,0 MIU) lub

44 ug (12,0 MIU) podskórnie 3 razy w tygodniu.

Okres leczenia wynosi³ 2 lata. W wyniku przepro-

wadzonego badania stwierdzono, ¿e roczny wska-

nik rzutów w obu grupach leczonych Rebifem by³

ni¿szy, odpowiednio: 1,73 dla dawki 44 ug i 1,82

dla dawki 22 ug ni¿ w grupie stosuj¹cej placebo,

w której wyniós³ 2,56. Stanowi³o to obni¿enie rocz-

nej czêstoci rzutów o 29% i 32%. Proporcja pa-

cjentów bez rzutów w trakcie leczenia by³a wy¿sza

w grupach leczonych Rebifem 32% dla dawki

44 ug i 25% dla dawki 22 ug ni¿ w grupie przyj-

muj¹cej placebo, w której wynios³a 14%. Czas do

pierwszego rzutu w grupach leczonych Rebifem

wyd³u¿y³ siê do 9,6 miesi¹ca ( vs. 5 miesi¹ca

w grupie otrzymuj¹cej placebo) u osób przyjmuj¹-

cych dawkê 44 ug. Bardzo istotna czêæ analizy do-

tyczy³a wp³ywu Rebifu na postêp choroby. Stwier-

dzono, ¿e preparat ten istotnie spowalnia³ narasta-

nie deficytu neurologicznego. W grupie chorych

otrzymuj¹cych placebo redni przyrost deficytu

neurologicznego by³ taki sam, jak u chorych leczo-

nych Rebifem po 11,8 miesi¹ca, natomiast u tych

drugich dopiero po 18,2 miesi¹ca w grupie le-

czonej dawk¹ 22 ug i po 21 miesi¹cach w grupie

leczonej dawk¹ 44 ug. W zakresie parametrów MRI,

podobnie jak w innych badaniach oceniaj¹cych in-

terferon b w stwardnieniu rozsianym, stwierdzo-

no, ¿e Rebif wybitnie zmniejsza³ liczbê zmian ak-

tywnych oraz ich ca³kowit¹ objêtoæ. U chorych

leczonych tym preparatem stwierdzono zmniejsze-

nie objêtoci zmian do 3,8%, natomiast u chorych

w grupie przyjmuj¹cej placebo objêtoæ ca³kowita

zmian w ci¹gu 2 lat wzros³a do 10,8%.

W sumie, w wyniku przeprowadzonych 3 nie-

zale¿nych badañ klinicznych stwierdzono doæ

zbie¿ne wyniki w zakresie wp³ywu preparatów in-

terferonu b na objawy kliniczne i obraz MRI

u chorych z postaci¹ RR stwardnienia rozsianego.

Wyniki te wskazuj¹, ¿e interferon b korzystnie ogra-

nicza aktywnoæ choroby. To dzia³anie udokumen-

towano zmniejszonym rocznym wskanikiem rzu-

tów o ponad 30%, spowolnieniem postêpu choro-

by równie¿ o ponad 30% w okresie 2 lat leczenia

oraz bardzo wyranym zmniejszeniem aktywnoci

parametrów choroby w obrazie MRI.

Interferon beta w leczeniu postaci SP

stwardnienia rozsianego

Interferon b 1B (Betaferon) poddano badaniu

klinicznemu obejmuj¹cemu 718 pacjentów z po-

staci¹ SP stwardnienia rozsianego w 32 orodkach

w Europie. Chorzy ci otrzymywali lek w dawce

8,0 MIU podskórnie co drugi dzieñ przez 3 lata.

Podstawê oceny stanowi³ czas do pogorszenia sta-

nu neurologicznego choroby o jeden stopieñ w skali

EDSS utrzymuj¹cy siê przez 3 miesi¹ce (potwier-

dzona progresja) lub o pó³ stopnia dla pacjentów

w bardziej zaawansowanym stadium (> 5,0 stopni

w skali EDSS). Sporód 358 pacjentów przyjmuj¹-

cych placebo potwierdzona progresja wyst¹pi³a

u 178 (49,8%) oraz u 140 (38,9%) sporód 360 osób

leczonych Betaferonem, ale w grupie otrzymuj¹cej

ten preparat czas do potwierdzonej progresji by³

istotnie d³u¿szy i wynosi³ 344 dni. Relatywne

zmniejszenie liczby pacjentów z potwierdzon¹ pro-

gresj¹ w grupie leczonej Betaferonem wynios³o

21,7% w stosunku do grupy przyjmuj¹cej placebo.

Analiza prawdopodobieñstwa pozostawania bez

progresji wykaza³a, ¿e wspomniany wy¿ej prepa-

rat spowalnia³ progresjê choroby o 9 miesiêcy

w ci¹gu 2 lat. Analiza obrazu MRI u pacjentów

z postaci¹ SR stwardnienia rozsianego i leczonych

Betaferonem potwierdzi³a wyniki uzyskane w ba-

daniu chorych z postaci¹ RR choroby i dowiod³a,

¿e Betaferon nieznacznie zmniejsza³ ca³kowit¹ ob-

jêtoæ zmian, natomiast w grupie stosuj¹cej place-

bo objêtoæ zmian wzros³a o 8%. Ponadto, liczba

zmian aktywnych u chorych otrzymuj¹cych ten lek

by³a o 65% mniejsza. Wyniki europejskiego bada-

nia Betaferonu w postaci SR stwardnienia rozsia-

nego nie zosta³y jednak potwierdzone w analogicz-

nym badaniu w Stanach Zjednoczonych.

W postaci SP stwardnienia rozsianego oceniono

równie¿ skutecznoæ interferonu b 1A (Rebifu).

Grupê 618 pacjentów z tym schorzeniem objêto

badaniem SPECTRIMS przeprowadzonym w Eu-

ropie. Oceniano w nim wp³yw Rebifu, podawane-

go w 2 dawkach 22 ug i 44 ug podskórnie

3 razy na tydzieñ, na progresjê choroby mierzon¹

postêpem deficytu neurologicznego o 1 stopieñ

w skali EDSS utrzymuj¹cym siê przez 6 miesiêcy.

Po 2 latach leczenia nie stwierdzono, aby Rebif

istotnie spowalnia³ progresjê choroby w porówna-

niu z grup¹ przyjmuj¹c¹ placebo. Z niekorzystny-

mi wynikami oceny klinicznej kontrastuj¹ wyniki

120

www.ppn.viamedica.pl

Krzysztof Selmaj, Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego

uzyskane w analizie parametrów MRI. Rebif

zmniejsza³ progresjê ca³kowitej objêtoci zmian

uwidocznionych w MRI, odpowiednio: o 0,5%

w grupie leczonej dawk¹ 22 ug i o 1,3% w grupie

leczonej dawk¹ 44 ug, natomiast w grupie otrzy-

muj¹cej placebo ta objêtoæ wzros³a o 10%.

Kwestia skutecznoci interferonu b w postaci SP

stwardnienia rozsianego nie jest zupe³nie jedno-

znaczna. Jako jedn¹ z przyczyn ró¿nic w wynikach

badania Betaferonu w postaci SP SM podaje siê

zró¿nicowanie populacji pacjentów, których leczo-

no w Europie i w Stanach Zjednoczonych. Pacjen-

ci z populacji amerykañskiej byli w bardziej za-

awansowanym stadium choroby i wy¿sza by³a

u nich rednia wartoæ wskanika EDSS. Ponadto,

w badaniu europejskim uczestniczy³a czêæ osób

z postaci¹ SP stwardnienia rozsianego, ale u których

wystêpowa³y jeszcze rzuty choroby, natomiast

w badaniu amerykañskim takich pacjentów by³o

mniej, dlatego Betaferon uzyska³ rejestracjê do lecze-

nia wczesnej postaci SP stwardnienia rozsianego.

niu poprzednim, g³ówne kryteria oceny stanowi³y:

odsetek pacjentów, u których wyst¹pi kolejny rzut

choroby, oraz czas do tego rzutu. W grupie cho-

rych leczonych Avonexem drugi rzut choroby wy-

st¹pi³ u 44% osób mniej ni¿ w grupie pacjentów

otrzymuj¹cych placebo. Wyniki analizy MRI po-

twierdzi³y wczeniejsze wyniki i wykaza³y, ¿e Avo-

nex zredukowa³ przyrost objêtoci zmian patolo-

gicznych o 91%, za o 67% zmniejszy³ liczbê zmian

aktywnych.

W sumie wyniki badañ ETOMS i CHAMPS

wskaza³y na wy¿sz¹ skutecznoæ interferonu b 1A

w leczeniu wczesnej fazy stwardnienia rozsianego

ni¿ w okresie póniejszym.

Bezpieczeñstwo i dzia³ania niepo¿¹dane

w leczeniu interferonem beta

G³ównym dzia³aniem niepo¿¹danym w trakcie

leczenia interferonem b s¹ objawy paragrypowe,

które wystêpuj¹ u czêci pacjentów w ci¹gu kilku

godzin po wstrzykniêciu leku. S¹ to bóle miênio-

we, dreszcze i gor¹czka. Objawy te zazwyczaj

zmniejszaj¹ siê z czasem stosowania leku. Mo¿na

im doæ skutecznie zapobiegaæ, podaj¹c pacjen-

towi paracetamol lub niesteroidowy lek przeciw-

zapalny przed wstrzykniêciem interferonu b. Spo-

ród objawów ogólnoustrojowych mo¿e wyst¹piæ

leukopenia, a znacznie rzadziej obserwuje siê pod-

wy¿szone stê¿enie enzymów w¹trobowych. Po-

nadto, u niektórych chorych wystêpuj¹ nasilone

objawy skórne w miejscu wstrzykniêcia, pod po-

staci¹ zaczerwienienia i obrzêku utrzymuj¹cych

siê kilka dni.

Leczenie wczesnych postaci

stwardnienia rozsianego

Przeprowadzono 2 badania kliniczne, w których

oceniano wp³yw interferonu b 1A na rozwój stward-

nienia rozsianego po zastosowaniu leku w bardzo

krótkim czasie od pierwszych objawów choroby

(CIS, clinical isolated syndrome ).

Badanie ETOMS polega³o na zastosowaniu in-

terferonu b 1A (Rebifu) w ci¹gu 3 miesiêcy od wy-

st¹pienia pierwszych objawów stwardnienia

rozsianego. Dodatkowo w badaniu MRI musia³y

wystêpowaæ zmiany sugeruj¹ce SM. Pacjenci, 309

osób, otrzymywali Rebif w dawce 6 MIU (22 ug)

podskórnie raz w tygodniu w ci¹gu 2 lat. G³ówny-

mi kryteriami oceny by³y wyst¹pienie kolejne-

go rzutu choroby oraz czas do wyst¹pienia kolej-

nego rzutu. Uzyskane wyniki wykaza³y, ¿e w gru-

pie chorych leczonych Rebifem tak zwana konwer-

sja, czyli kolejny rzut choroby, wystêpowa³a rza-

dziej o 24%, a czas do kolejnego rzutu by³ wyd³u-

¿ony o 282 dni w porównaniu z chorymi w grupie

przyjmuj¹cej placebo.

Badanie Controlled high-risk subjects Avonex

MS Prevention study (CHAMPS) polega³o na zasto-

sowaniu interferonu b 1A (Avonex) u pacjentów

po pierwszym epizodzie choroby sugeruj¹cym

stwardnienie rozsiane oraz z co najmniej 2 zmia-

nami patologicznymi uwidocznionymi w badaniu

MRI. W badaniu CHAMPS uczestniczy³y 383 oso-

by, które otrzymywa³y Avonex w dawce 30 ug do-

miêniowo raz na tydzieñ. Podobnie jak w bada-

Kopolimer I (glatiramer)

Glatiramer (Copaxone) jest kopolimerem 4 ami-

nokwasów: L-Glu, L-Ala, L-Tyr, L-Lys, których

kompozycjê oryginalnie modelowano na sk³adzie

aminokwasowym cz¹steczki bia³ka zasadowego

mieliny (MBP, myelin basic protein ). Zwi¹zek ten

ma szczególne w³aciwoci immunoregulacyjne,

które wykorzystano w leczeniu stwardnienia roz-

sianego. Zmniejsza on reaktywnoæ limfocytów

rozpoznaj¹cych MBP (byæ mo¿e poprzez konkuren-

cjê z cz¹steczk¹ MBP), ale co bardziej istotne

sprzyja powstawaniu immunoregulacyjnych

limfocytów produkuj¹cych cytokiny klasy Th2. Za-

stosowanie glatirameru w leczeniu SM by³o poprze-

dzone wieloletnimi badaniami na zwierzêtach,

w których wykazano, ¿e glatiramer skutecznie za-

pobiega i leczy eksperymentalne autoimmunolo-

giczne zapalenie mózgu i rdzenia (EAE, experimen-

tal autoimmune encephalitis).

www.ppn.viamedica.pl

121

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 3

Skutecznoæ glatirameru w leczeniu stwardnie-

nia rozsianego oceniono w wieloorodkowym ba-

daniu klinicznym przeprowadzonym w Stanach

Zjednoczonych. Uczestniczy³o w nim 251 pacjen-

tów z postaci¹ RR stwardnienia rozsianego. Cho-

rych tych leczono glatiramerem w dawce 20 mg

podawanym podskórnie codziennie przez 2 lata.

redni wskanik rzutów w grupie otrzymuj¹cej lek

by³ ni¿szy o 29% ni¿ w grupie stosuj¹cej placebo

i wyniós³ odpowiednio 1,19 vs. 1,68 w ci¹gu 2 lat

leczenia. Czas do kolejnego rzutu w grupie leczo-

nej glatiramerem wyniós³ 287 dni i by³ d³u¿szy

ni¿ w grupie przyjmuj¹cej placebo, gdzie wyniós³

198 dni. Równie¿ odsetek pacjentów bez rzutu

w czasie leczenia by³ istotnie wy¿szy wród leczo-

nych glatiramerem. Zaobserwowano tendencjê do

wiêkszej skutecznoci tego leku u osób z mniej za-

awansowan¹ postaci¹ choroby (02 w skali EDSS).

Glatiramer wykaza³ równie¿ korzystny wp³yw,

ograniczaj¹cy postêp deficytu neurologicznego.

rednia zmiana w skali EDSS by³a istotnie mniej-

sza w grupie chorych przyjmuj¹cych ten lek w po-

równaniu z grup¹ otrzymuj¹c¹ placebo. Dwuletnie

badanie przed³u¿ono o 11 miesiêcy i kolejna anali-

za wykaza³a, ¿e korzystny wp³yw glatirameru na

stan kliniczny chorych z SM zwiêkszy³ siê, miê-

dzy innymi ró¿nica w zakresie redniej czêstoci

rzutów miêdzy pacjentami leczonymi glatiramerem

i stosuj¹cymi placebo wzros³a do 32%. Wiêkszoæ

osób uczestnicz¹cych w tym badaniu kontynuowa-

³a leczenie w formie otwartej do 6 lat. Analiza wyni-

ków tego przed³u¿onego leczenia wykaza³a dal-

sze sta³e obni¿enie aktywnoci choroby. W 6. roku

leczenia roczny wskanik rzutów wyniós³ tylko

0,23. Podobnie w tym okresie obserwowano zna-

czn¹ stabilizacjê stanu neurologicznego pacjen-

tów; u 40,6% osób stwierdzono sta³¹ progresjê cho-

roby wyra¿on¹ wzrostem o co najmniej 1 stopieñ

w skali EDSS, natomiast wartoæ oczekiwana na

podstawie rednich progresji naturalnego przebie-

gu choroby powinna po 6 latach wynosiæ co naj-

mniej 77%.

Wp³yw glatirameru na obraz rezonansu magne-

tycznego u chorych z SM oceniono w niezale¿nym

badaniu, w którym uczestniczy³o 239 pacjentów

z postaci¹ RR stwardnienia rozsianego, których ba-

dano w miesiêcznych odstêpach przez 9 miesiêcy.

Liczba ognisk aktywnych, liczba nowych ognisk

oraz objêtoæ ca³kowita zmian by³y istotnie mniej-

sze w grupie leczonej glatiramerem ni¿ w grupie

przyjmuj¹cej placebo. Trzeba jednak podkreliæ, ¿e

wp³yw glatirameru na obraz MRI w stwardnieniu

rozsianym nie jest tak znaczny, jak oddzia³ywanie

interferonu b. Sugeruje to, ¿e mechanizm dzia³a-

nia glatirameru jest inny ni¿ interferonu b.

Glatiramer jest lekiem dobrze tolerowanym,

a obserwowane dzia³ania niepo¿¹dane dotyczy³y

przede wszystkim miejscowych zmian skórnych po

wstrzykniêciu, w wyj¹tkowych przypadkach doæ

znacznych, oraz tak zwanej bli¿ej nieokrelonej re-

akcji systemowej, która polega na wyst¹pieniu uczu-

cia dusznoci, ciê¿aru w klatce piersiowej, zaczer-

wienieniu twarzy i tachykardii. Reakcja taka mo¿e

trwaæ kilkakilkanacie minut i jest niegrona.

Mitoksantron

Mitoksantron jest antracyklinowym lekiem cy-

tostatycznym, który w przeprowadzonym badaniu

klinicznym III fazy wykaza³ korzystne dzia³anie

u pacjentów z wtórnie przewlek³¹ postaci¹ stwar-

dnienia rozsianego. W badaniu uczestniczy³o

188 chorych, którzy otrzymywali mitoksantron

w dawkach 12 mg/m 2 lub 5 mg/m 2 i placebo. Lek

podawano do¿ylnie raz na 3 miesi¹ce przez 2 lata.

Po tym okresie w obu grupach przyjmuj¹cych mi-

toksantron stwierdzono ni¿szy wskanik EDSS

w porównaniu z wartoci¹ wyjciow¹, odpowied-

nio: 0,12 w grupie leczonej wiêksz¹ dawk¹ leku

i 0,23 w grupie leczonej mniejsz¹ dawk¹, natomiast

w grupie stosuj¹cej placebo koñcowy wskanik

EDSS by³ wy¿szy o 0,23. Równie¿ rednia czêstoæ

rzutów by³a ni¿sza w obu grupach leczonych mi-

toksantronem. Analiza MRI ujawni³a, ¿e rednia

liczba ognisk wychwytuj¹cych gadolinê zmala³a

w grupie przyjmuj¹cej wiêksz¹ dawkê mitoksan-

tronu z 1,88 do 0,03 oraz w grupie przyjmuj¹cej

mniejsz¹ dawkê z 3,23 do 0,11, a w grupie otrzy-

muj¹cej placebo z 0,44 do 0,28. Ca³kowita objê-

toæ zmian uwidocznionych w sekwencji T2 w obu

grupach leczonych aktywnie pozosta³a sta³a, a w gru-

pie stosuj¹cej placebo istotnie wzros³a.

U czêci pacjentów leczonych mitoksantronem

obserwowano jednak typowe dzia³ania niepo¿¹da-

ne spowodowane lekami cytotoksycznymi, w postaci

wy³ysienia, zaka¿eñ dróg moczowych, zaburzeñ

miesi¹czkowania, leukopenii i hepatotoksycznoci.

Ponadto, mitoksantron dzia³a kardiotoksyczne.

Wszystkim pacjentom otrzymuj¹cym ten lek nale-

¿y zapewniæ regularn¹ ocenê funkcji serca, w tym

frakcji wyrzutowej. W przypadku obni¿enia frak-

cji wyrzutowej poni¿ej 50% lub pojawienia siê zmian

kurczliwoci miênia sercowego leczenie trzeba

przerwaæ. Wszystkie te dzia³ania niepo¿¹dane na-

le¿y wzi¹æ pod uwagê, podejmuj¹c decyzjê o lecze-

niu stwardnienia rozsianego tym lekiem. Powa¿nym

ograniczeniem stosowania mitoksantronu jest daw-

122

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: