choroby przeciążeniowe kręgosłupa
Zablokowania (uwięzgnięcia) tkanek wewnątrzdyskowych
Zablokowania wewnątrzdyskowe uważa się za stan przejściowy przeciążeń
krążka międzykręgowego z etapu zaburzeń czynnościowych do morfologicznych.
Do ich powstania muszą bowiem w obrębie krążka zaistnieć
wcześniejsze zmiany przeciążeniowe uszkadzające jego zawartość: mikropęknięcia
włókien pierścienia włóknistego, ich rozciągnięcie, utrata elastyczności
jądra miażdżystego, zmiana jego struktury biochemicznej i inne.
Klinicyści ten stan nazywają dyskopatią prostą.
W tak zmienionym krążku może dojść do przesunięcia, zaklinowania,
uwięzgnięcia części jądra miażdżystego czy zafałdowania i zakleszczenia
się rozluźnionych struktur krążka, zarówno w obrębie szczelin pierścienia
jak i pomiędzy blaszkami granicznymi trzonów.
Zjawisko to bywa określane jako zablokowanie lub uwięzgnięcie wewnątrzdyskowe.
Może ono być przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie
kręgosłupa, pochodzących zarówno z unerwienia pierścienia włóknistego,
jak i reflektorycznego odczynu zapalnego z otaczających tkanek miękkich
i stawów międzywyrostkowych. W postępowaniu leczniczym
najbardziej skutecznym jego sposobem jest leczenie zabiegami manualnymi,
uwalniające uwięzgnięte struktury, uzupełnione następnie typowym postępowaniem
przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym i rozluźniającym.
Miejsce i rola zaburzeń czynnościowych
w rozwoju choroby przeciążeniowej
• U podstaw zaburzeń czynnościowych w narządzie ruchu stoją subtelne
nieprawidłowości sterowania z centralnego układu nerwowego,
między innymi zaburzenia stereotypów ruchowych.
- Oprócz przyczyn wspomnianych powyżej, na powstawanie zaburzeń
czynnościowych w obrębie struktur kręgosłupa wpływają liczne czynniki
zewnętrzne związane z życiem w określonym środowisku cywilizacyjnym:
stres, standaryzacja używanych sprzętów, ułatwienia lokomocyjne,
sposób pracy i wypoczynku, a nawet sposób ubierania się,
jak i wewnętrzne: starzenie się tkanek, wady wrodzone, choroby ogólnoustrojowe
i inne
- Zaburzenia czynności mięśni i stawów są pierwotnymi nieprawidłowościami
biomechanicznymi narządu ruchu, w tym szczególnie kręgosłupa.
Pozostając nie leczone latami, mogą prowadzić do przeciążeń
elementów jego budowy, aż do ich zmian morfologicznych.
- Zdecydowana większość dolegliwości bólowych kręgosłupa i tkanek
okołokręgowych jest spowodowana przeciążeniem i nieprawidłową
czynnością któregoś z jego elementów - mięśni, więzadeł czy stawów i
ich torebek a niekoniecznie jest konsekwencją
ich uszkodzenia.
Istnienie izolowanych zmian zwyrodnieniowych, bez współistniejących
zaburzeń czynnościowych w obrębie wyżej wymienionych struktur,
zastanawiająco rzadko powoduje dolegliwości bólowe.
Zaburzenia morfologiczne kręgosłupa
w przebiegu choroby przeciążeniowej
Powstanie zaburzeń morfologicznych kręgosłupa stanowi kolejny IV etap
omawianej drogi rozwoju choroby przeciążeniowej, kiedy do istniejących
odwracalnych zaburzeń czynnościowych dołączają nieodwracalne zmiany w
budowie tkanek,
Pod pojęciem zaburzeń morfologicznych rozumiemy:
• nieodwracalne zmiany degeneracyjne w tkankach miękkich okołokręgosłupowych
(zmiany struktury włókien mięśniowych, zbliznowacenia,
zwłóknienia, trwałe przykurcze ścięgien, torebek stawowych,
więzadeł, powięzi);
• zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążka międzykręgowego prowadzące
do uszkodzenia jego struktury i przerwania pierścienia włóknistego
(dyskopatia, przepuklina dyskowa);
• zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w obrębie tkanki chrzęstno-kostnej
kręgów (dzioby, kryzy, naroślą, czyli ogólnie osteofity powstające
w miejscach największych przeciążeń lub najmniejszej wydolności
tkanki kostnej),
• wtórne uszkodzenia korzeni nerwowych.
Najbardziej znanym i często najbardziej dramatycznym zaburzeniem morfologicznym
jest wypukliną lub przepuklina jądra miażdżystego krążka
międzykręgowego.
Powodowany przez nią ucisk masy jądra na więzadła kanału
kręgowego i korzenie nerwowe daje zazwyczaj objawy zespołu bólowego
korzeniowego, z bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi miejscowymi i promieniującymi
wzdłuż kończyn oraz nierzadko ubytkami neurologicznymi.
Istnieje także możliwość stopniowego, powolnego postępowania zmian
zwyrodnieniowych krążka bez epizodów nagłego wypadnięcia jądra i związanych
z tym dramatycznych objawów neurologicznych. I w jednym, i w
drugim przypadku krążek traci swoje właściwości amortyzacyjne, a urazy i
mikrourazy związane z życiem codziennym są przenoszone bezpośrednio
na tkankę kostną stawów międzykręgowych i trzonów kręgów. Pogarszają
się warunki odżywienia tkanek i działania tych struktur, czego efektem są
postępujące zmiany zwyrodnieniowe w postaci wspomnianych wyrośli kostnych.
Nie jest to jedyny możliwy mechanizm powstawania zmian zwyro-
dnieniowych stawów kręgosłupa (spondyloartrozy) czy trzonów kręgów
(spondylozy), lecz jeden z bardziej znaczących.
Zmiany zwyrodnieniowe kostne, z racji narastania całymi latami, umożliwiają
organizmowi pewne do nich przystosowanie, dzięki czemu zazwyczaj
nie powodują one bardzo silnych dolegliwości bólowych. Bóle w tych
przypadkach mają charakter przewlekły, nękający, lecz w zasadzie nie eliminują
człowieka z życia zawodowego i społecznego. Wyjątkiem są wyrośla
kostne, które zwężają średnicę (światło) otworów międzykręgowych,
drążą do kanału kręgowego lub uciskają na korzenie nerwowe. W tych sytuacjach
mogą wystąpić objawy uszkodzenia struktur układu nerwowego,
czyli pełnoobjawowego zespołu bólowego korzeniowego. Niezależnie więc
od sposobu powstawania, zespoły korzeniowe mogą mieć podobne objawy.
Wymaga to szczegółowej diagnostyki i ma ogromne znaczenie dla podjęcia
właściwego sposobu leczenia.
Zespoły bólowe korzeniowe
Zespoły bólowe kręgosłupa przebiegające z uciskiem i uszkodzeniem
korzeni nerwowych lub gałęzi nerwu rdzeniowego są najpoważniejszym,
najbardziej dramatycznym i najtrudniejszym do leczenia etapem choroby
przeciążeniowej kręgosłupa.
Najczęstszymi przyczynami takiego ucisku w przebiegu choroby przeciążeniowej
są:
• uszkodzenia krążka międzykręgowego z wypukliną lub przepukliną
jądra miażdżystego,
• zwężenie średnicy (światła) otworu międzykręgowego, przez który
przechodzi korzeń nerwowy,
• zwyrodnieniowe wyrośla kostne.
Najpoważniejszą przyczyną zespołów bólowych korzeniowych, poza
wymienionymi przyczynami wynikającymi z choroby przeciążeniowej,
są natomiast guzy nowotworowe i inne zmiany patologiczne (np. pozapalne,
pourazowe) tkanek okołokorzeniowych.
Wymienione powyżej przyczyny zespołów bólowych korzeniowych
wymagają szczególnie wnikliwego różnicowania, bowiem przy bardzo podobnych
objawach klinicznych, wymagają diametralnie różnego postępowania
leczniczego.
Uszkodzenie krążka międzykręgowego
(wypukliną, przepuklina jądra miażdżystego, dyskopatia)
W odróżnieniu od omawianych poprzednio czynnościowych przyczyn
dolegliwości bólowych kręgosłupa, choroby krążka międzykręgowego:
• należą do schorzeń słupa przedniego kręgosłupa,
• istotą ich jest trwałe i nieodwracalne uszkodzenie struktury krążka,
• mogą powodować wtórne uszkodzenia tkanki nerwowej.
Jak już wspomniano, uszkodzenie krążka międzykręgowego stanowi
dającą najbardziej burzliwe powikłania postać choroby przeciążeniowej
kręgosłupa. Aktualnie wiemy, że jest ona, na szczęście, bezpośrednią przyczyną
jedynie pewnego procentu wszystkich bólów kręgosłupa. Poziomem
najczęstszych uszkodzeń krążków powodujących objawy korzeniowe są
segmenty L5-S1 i L4-L5 (90-95%), stosunkowo rzadko segment L3-L4 (3%).
W odcinku szyjnym przepukliny jądra miażdżystego z objawami korzeniowymi
występują około 100 razy rzadziej niż w lędźwiowym, chociaż objawy
radiologiczne zwyrodnienia krążków spotyka się bardzo często.
Jak wiadomo z poprzednich rozdziałów, uszkodzenie krążka może
powstawać dwoma drogami. Przypomnę, że pierwsza to uszkodzenie pierścienia
włóknistego jako wynik nagłego, wybitnego przeciążenia działającego
na uprzednio zupełnie zdrowy kręgosłup. Druga, najczęstsza i najbardziej
typowa, to obraz stopniowego, wieloletniego rozwijania się kolejnych etapów
i postępujących zmian zwyrodnieniowych
Wspomniane już wcześniej czynniki zewnątrz i wewnątrzpochodne
doprowadzają do zmian uwodnienia i składu biochemicznego struktury jądra
miażdżystego oraz działają destrukcyjnie na wydolność włókien pierścienia
włóknistego. W szczególności dochodzi do odkładania się licznych
związków toksycznych, wzrostu poziomu enzymów degradujących, zmniejszenia
właściwości hydrofilnych proteoglikanów i w rezultacie, do zaburzeń
w strukturze kolagenu.
Zaistnienie powyższych zmian zwyrodnieniowych w krążku międzykręgowym
powoduje zmniejszenie jego wydolności mechanicznej i wytrzymałości
na obciążenie. W takiej sytuacji niewielkie nawet urazy i przeciążenia
mogą doprowadzić do pęknięcia pierścienia włóknistego krążka otaczającego
jądro miażdżyste i „wyciśnięcia" tego ostatniego przez powstałą
szczelinę do kanału kręgowego. Powstaje, powszechnie znany i często bardzo dramatyczny, obraz chorobowy zwany popularnie „wypadnięciem dysku",
czyli wypukliną lub przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.
Wypukliną (protrusio) jądra miażdżystego jest stanem wpuklania
się pierścienia włóknistego do kanału kręgowego.
Wpuklanie może mieć miejsce przy:
• „nadmiarze" tkanki pierścienia włóknistego związanym ze zwyrodnieniowym
obniżeniem się wysokości jądra miażdżystego,
• częściowym przerwaniu wewnętrznych warstw włókien pierścienia
włóknistego, z wypychaniem przez ciśnienie śródkrążkowe osłabionych
włókien wewnętrznych (jak w oponie samochodowej z pękniętym
oplotem).
Samo pojęcie dyskopatii, jest aktualnie zdecydowanie nadużywane i
stosuje się je jako swoiste słowo-wytrych popularnie określające każdy ból
krzyża. Jest określeniem mało precyzyjnym. Najbardziej przydatne wydaje
się dla nazwania obrazu na zdjęciach rentgenowskich, gdzie trwająca wiele
lat choroba krążków uwidacznia się obniżeniem wysokości przestrzeni między
trzonami kręgów i zmianami zwyrodnieniowymi kręgów na tym poziomie
(sam krążek na zwykłych zdjęciach rtg nie jest widoczny).
Jak wynika z powyższego, uszkodzenie krążka międzykręgowego może
mieć różne stopnie zaawansowania. Począwszy od naderwania włókien pierścienia
włóknistego z jego uwypuklaniem do kanału kręgowego, aż do całkowitego
przerwania pierścienia i wypadnięcia całości lub fragmentu jądra do
przestrzeni kanału z uciskiem lub przerwaniem korzeni nerwowych.
W rzeczywistości więc "wypadnięcie dysku" jako całości (jądro plus
pierścień) nie istnieje, chociaż w języku potocznym jest to określenie bardzo
popularne.
Bóle korzeniowe spowodowane uszkodzeniem krążka międzykręgowego
należą do najsilniejszych bólów w naszym organizmie. Moment początkowy
odczuwania bólów często nie ma konkretnej przyczyny lub występuje
przy zupełnie błahym obciążeniu.
Na pewno również silne bóle towarzyszą „przedzieraniu"
się jądra miażdżystego przez unerwione więzadło podłużne, oddzielające
krążek od kanału kręgowego. Ból ponadto towarzyszy uciskowi fragmentów
przemieszczanego jądra na korzenie nerwowe wychodzące z danego
segmentu kręgosłupa lub przebiegające w kanale kręgowym.
Bóle uciskowe promieniujące do kończyn są popularnie nazywane
ischjasem, ischialgią, rwą kulszową (jeśli dotyczą korzeni nerwu kulszowego)
lub rwą barkową, brachialgią, zespołem szyjno-barkowym, jeśli promieniują
z kręgosłupa szyjnego. Zupełną rzadkością jest dające objawy
uciskowe uszkodzenie dysku w odcinku piersiowym.
Charakterystyczne, że całkowite przerwanie korzenia (co objawia się
niedowładem lub porażeniem mięśni kończyny) często przynosi zdecydowaną
ulgę w bólach promieniujących.
W przeciwieństwie do bólów spowodowanych np. zablokowaniami,
bóle korzeniowe promieniują do konkretnych części zazwyczaj jednej kończyny,
np. w wypadnięciu jądra miażdżystego L3-L4 do uda, L4-L5 do palucha,
L5-S1 do palca małego. Możliwe są także bóle w tkankach okołokręgosłupowych
i mięśniach spowodowane zrozumiałym zaburzeniem czynności segmentu
kręgosłupa, na poziomie którego uszkodzony krążek się znajduje.
Zwężenie otworu międzykręgowego
Zwężenie otworu międzykręgowego jest przypuszczalnie odpowiedzialne
za te zespoły korzeniowe, w których badaniem radiologicznym nie
stwierdza się ewidentnych cech wypadnięcia jądra miażdżystego krążka
międzykręgowego lub objawów ucisku np. guza nowotworowego.
Zmniejszenie średnicy (światła) otworu międzykręgowego spowodowane
jest najczęściej obniżeniem wysokości przestrzeni międzykręgowej
w następstwie przebytego wcześniej zwyrodnienia lub uszkodzenia dysku
na tym poziomie.
Powierzchnie trzonów kręgu leżącego powyżej i poniżej uszkodzonego
krążka zbliżają się do siebie, tym samym ograniczając przestrzeń między
łukami kręgów tworzącymi obramowanie otworów.
Zwężenie bywa także wynikiem obrzęku okolicznych tkanek miękkich
- torebek stawowych, więzadeł. Obrzęk także może być wynikiem miejscowego
odczynu zapalnego spowodowanego mechanicznym naderwaniem
tkanek, drażnieniem wyroślami zwyrodnieniowymi czy zablokowaniem
czynnościowym w danym segmencie.
W efekcie powstaje ciasnota otworu, w którym zostaje uwięziony korzeń
lub nerw rdzeniowy
W zależności od stopnia ucisku może dojść do uszkodzenia włókien
nerwu o różnym stopniu zaawansowania. Objawy kliniczne związane ze zwężeniem
otworu wynikają głównie z uciśnięcia korzenia nerwowego przechodzącego
przez ten otwór. Są one podobne do objawów ucisku spowodowanego wypukliną dyskową. Ponieważ w zwężeniu otworu ucisk zazwyczaj dotyczy jednego korzenia (lub jednej
pary korzeni) na określonym poziomie, stąd objawy neurologiczne i bólowe są bardziej ograniczone
niż w przepuklinach, a niedowłady mięśni i osłabienie odruchów na kończynach nieznaczne.
Bywają jednak obustronne (w obu kończynach), co w przepuklinach dyskowych zdarza się rzadko.
Inne przyczyny zespołów bólowych korzeniowych
Zaliczamy do nich zespoły korzeniowe spowodowane naciekiem nowotworowym,
bezpośrednim uciskiem wyroślami kostnymi lub innymi tkankami
zmienionymi patologicznie (pozapalnie lub pourazowo), skoliozą, kręgozmykiem,
wadami wrodzonymi i innymi. Są one na szczęście rzadkie, aczkolwiek
podejmując leczenie należy zawsze o nich pamiętać. Szczególną
ostrożność trzeba wykazywać w razie jakichkolwiek przesłanek lub podejrzeń
możliwości przerzutów nowotworowych do kręgosłupa z innych narządów
lub złamań osteoporotycznych. Wymagają one bardzo dokładnej diagnostyki
i ukierunkowanego leczenia.
Od typowych zespołów bólowych korzeniowych należy odróżniać zespoły
neuropatyczne. Najczęstszą ich przyczyną są tzw. usidlenia nerwu.
Mają one miejsce w przypadku:
• ucisku na pień nerwu w odcinku poza kanałem kręgowym tkanek miękkich
okołonerwowych zmienionych patologicznie (zbliznowacenia,
zrosty, zwłóknienia, procesy zapalne);
• napiętych włókien sąsiadujących z nerwem mięśni będących w stanie
czynnościowego lub morfologiczne przykurczu;
• uciskających na nerw nieprawidłowości anatomicznych czy topograficznych
kości już poza obszarem kręgosłupa.
Do zespołów najlepiej poznanych należą: zespół górnego otworu klatki
piersiowej (zespół ciasnoty mięśni pochyłych przednich, zespół żebra szyjnego)
a w kończynach dolnych zespół mięśnia gruszkowatego.
8. 3. Zespół chromania ogona końskiego
Ta nieco dziwna nazwa jednego z okresowo spotykanych zespołów
dolegliwości wiąże się z upośledzeniem krążenia w naczyniach zaopatrujących
wiązkę korzeni nerwowych wychodzącą z końcowej części rdzenia
kręgowego, zwaną ogonem końskim.
Określenie „chromanie" wynika z najczęściej spotykanego objawu w
tym zespole, mianowicie z narastania silnych dolegliwości bólowych promieniujących
wzdłuż kończyny w miarę pokonywanej w czasie chodzenia
odległości i z szybkim ich ustępowaniem po zatrzymaniu się i zmianie pozycji,
np. przykucnięciu, siadzie czy położeniu się. Chromanie ogona końskiego
najczęściej bywa pozostałością i powikłaniem uszkodzeń dyskowych.
Uszkodzenie krążka międzykręgowego wiąże si...
pietrucha.e