Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.pdf

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 115117

Opis przypadku

Case report

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne pytanie o genezê

Obsessive-compulsive disorder the problem of origin

MARTA PRZYBY£O-PARTYKA 1 , MA£GORZATA KALINOWSKA 2 ,

MA£GORZATA LESZCZYK-BARANOWSKA 1

Z: 1. I Oddzia³u Psychiatrycznego Szpitala Centrum Psychiatrii SPZOZ w Katowicach

2. Oddzia³u Depresji i Zaburzeñ Lêkowych Szpitala Centrum Psychiatrii SPZOZ w Katowicach

STRESZCZENIE

Cel. Podjêto próbê okrelenia przyczyny zaburzeñ obsesyjno-kompulsyjnych.

Przypadek. Pacjent z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, prawdopodobnie na pod³o¿u organicznym.

Komentarz. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mog¹ mieæ pod³o¿e organiczne, a ich obraz psychopatologiczny mo¿e pozosta-

waæ w cis³ym zwi¹zku z traumatycznymi dowiadczeniami z wczeniejszych okresów ¿ycia.

SUMMARY

Objective. An attempt was made to establish the cause of obsessive-compulsive disorder.

Case. A patient with obsessive-compulsive disorder, probably of an organic origin.

Commentary. Obsessive-compulsive disorders may originate from organic lesions, and their psychopathological picture may be

closely related to traumatic experiences from earlier stags of the patients life.

S³owa kluczowe: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne / diagnostyka

Key words:

Zespó³ natrêctw, zwany te¿ zaburzeniem obsesyjno-

kompulsyjnym (OCD), charakteryzuje siê nawracaj¹-

cymi, uporczywymi mylami natrêtnymi, czyli obsesjami

lub czynnociami przymusowymi, czyli kompulsjami.

Obecnie uwa¿a siê, ¿e rozpowszechnienie OCD dotyczy

ok. 2,5% populacji, nieco czêciej kobiet. Jest jedn¹

z czêstszych przyczyn zg³aszania siê pacjentów do gabi-

netów psychiatrycznych, zajmuje bowiem czwarte miejs-

ce pod wzglêdem czêstoci wystêpowania zaburzeñ psy-

chicznych po zespo³ach depresyjnych, zespole uzale¿nie-

nia od alkoholu i zaburzeniach lêkowych [1]. Tradycyj-

nie zaburzenia OCD zaliczano do zaburzeñ nerwicowych

wg klasyfikacji ICD-10 [2] i do zaburzeñ lêkowych wg

klasyfikacji DSM-IV [1]. Natomiast w badaniach z ostat-

nich lat coraz czêciej stwierdza siê organiczne pod³o¿e

tych zaburzeñ, a wiêc strukturalne i czynnociowe zmia-

ny okrelonych rejonów mózgu, szczególnie p³atów czo-

³owych, przedniej czêci zakrêtu obrêczy, j¹der podkoro-

wych: ogoniastego, soczewkowatego, ga³ki bladej, istoty

czarnej, j¹dra grzbietowego szwu, struktur uk³adu lim-

bicznego oraz po³¹czeñ miêdzy tymi strukturami [1].

Rozwa¿aj¹c przyczyny powstawania OCD pozwoli³am

sobie opisaæ przypadek pacjentki, u której zaburzenia

psychiczne powsta³y prawdopodobnie na pod³o¿u orga-

nicznym, natomiast ich obraz psychopatologiczny wyda-

je siê pozostawaæ w cis³ym zwi¹zku z traumatycznymi

dowiadczeniami z wczeniejszych okresów ¿ycia.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka lat 43, wykszta³cenie zawodowe, mê¿at-

ka, matka dwóch doros³ych, ucz¹cych siê synów, skie-

rowana do szpitala z PZP z rozpoznaniem zaburzeñ de-

presyjno-lêkowych. Pocz¹tek objawów pacjentka datuje

na ok. 1986 r. (mia³a wówczas 26 lat, by³a na urlopie

wychowawczym po urodzeniu drugiego dziecka) i wi¹-

¿e z konfliktow¹ sytuacj¹ z dwoma rodzinami z s¹siedz-

twa. S¹siadka wygra¿a³a pacjentce publicznie, ¿e zabije

jej 6-letniego syna, poniewa¿ ten szkodzi jej dzieciom

wówczas pojawi³y siê pierwsze objawy lêku przed

s¹siadami, poczucie wstydu, ukrywanie siê przed nimi.

W 1991 r. rozpoczê³a pracê zgodnie z wyuczonym zawo-

dem w zak³adach odzie¿owych, po roku zosta³a zwol-

niona z powodu likwidacji zak³adu. W kolejnym zak³a-

dzie pracy po pocz¹tkowym dobrym okresie zaczê³a

odczuwaæ lêk ba³a siê g³ównie o wyniki swojej pracy.

Pracowa³a w obecnoci innych kobiet na du¿ej hali.

Nie chcia³a, ¿eby inne osoby obserwowa³y j¹ w trakcie

wykonywanych czynnoci, ba³a siê ich oceny. Praca od-

bywa³a siê w systemie akordowym, pacjentka bardzo

stara³a siê wykonywaæ j¹ sprawnie, aby otrzymaæ do-

datkow¹ pracê, ale inni zawsze j¹ ubiegali, lêk narasta³,

a ona coraz gorzej czu³a siê wród ludzi. Przesta³a np.

korzystaæ ze sto³ówki pracowniczej, poniewa¿, cytujê:

tak trzês³am siê ze strachu, ¿e nie potrafi³am utrzymaæ

obsessive-compulsive disorders / diagnostics

Marta Przyby³o-Partyka, Ma³gorzata Kalinowska, Ma³gorzata Leszczyk-Baranowska

kubka. Pojawi³a siê wówczas natrêtna potrzeba kon-

trolowania wykonanej pracy, wielokrotnie prosi³a osoby

nadzoruj¹ce o sprawdzenie, chocia¿ wiedzia³a, ¿e zro-

bi³a to dobrze, nara¿aj¹c siê w ten sposób na niechêæ

i zniecierpliwienie ze strony tych osób. Nastêpnie zaczê-

³y wystêpowaæ okresowe stany wy³¹czenia siê, zamy-

lenia, mia³a wra¿enie, ¿e nie docieraj¹ do niej bodce

z otoczenia. Pojawi³y siê zaburzenia koncentracji uwa-

gi, w zwi¹zku z czym czêsto myli³a siê, co potêgowa³o

jej lêk. W domu, ba³a siê otwieraæ drzwi, kiedy kto

dzwoni³; pojawi³a siê nadwra¿liwoæ na dwiêki, ha³as

a¿ do bólu, lokalizowanego w jamie brzusznej.

Od ok. 1997 r. zaczê³y wystêpowaæ natrêtne czyn-

noci, które sta³y siê przyczyn¹ trwaj¹cego do chwili

obecnej ogromnego poczucia dyskomfortu i pocz¹tkiem

inwalidyzacji pacjentki. Pacjentka, jak sama to okrela

z poczuciem wstydu, zaczê³a dziwnie patrzeæ na ludzi,

jakby molestowa³a ich seksualnie. Pocz¹tkowo doty-

czy³o to osób, przy których czu³a siê bezpiecznie, nastêp-

nie wszystkich, z którymi kontaktowa³a siê, a wiêc osób

w pracy, w sklepie, w tramwaju, na ulicy, w poczekalni

u lekarza itp. Odczuwa³a przymus patrzenia ludziom,

niezale¿nie od p³ci, w okolicê genitaliów, co wywo³ywa-

³o u niej stan znacznego podniecenia seksualnego, a¿ do

roz³adowania napiêcia. Nie by³a w stanie tego ukryæ, wiêc

zauwa¿ali to, reaguj¹c lekcewa¿¹co, obraliwie, z³oli-

wie, nakazuj¹c siê jej leczyæ. Nie potrafi³a zapanowaæ

nad tymi spojrzeniami pomimo wyranego upokorzenia,

jakiego doznawa³a za ka¿dym razem. Przymusowe spoj-

rzenia dotyczy³y równie¿ cz³onków najbli¿szej rodziny,

a wiêc mê¿a, który równie¿ traktowa³ j¹ lekcewa¿¹co,

oraz synów, którzy w takich momentach reagowali uwa-

gami typu mamo, nie patrz tak lub wychodzili. Pojawi³

siê równie¿ objaw, który jest dla pacjentki najbardziej

wstydliwy i budz¹cy wstrêt do samej siebie, mianowicie

na widok odchodów ludzkich czy zwierzêcych odczuwa

potrzebê zjedzenia ich.

Od 1998 r. pacjentka zaczê³a leczyæ siê w PZP. Przyj-

mowa³a ró¿ne leki, których nazw nie pamiêta, poniewa¿

nie przynosi³y efektu, ale najlepiej czu³a siê stosuj¹c klo-

mipraminê. Dwa razy próbowa³a odstawiæ leki, ale nastê-

powa³o nasilenie objawów. W okresie przed leczeniem

i w trakcie odstawiania leków natrêtne myli i czynnoci

zajmowa³y pacjentce prawie 100% czasu w ci¹gu dnia,

przestawa³a normalnie funkcjonowaæ, nie potrafi³a wy-

konywaæ codziennych obowi¹zków, by³a przygnêbiona,

bez chêci do ¿ycia, z poczuciem bardzo niskiej samo-

oceny, pojawi³y siê myli samobójcze bez tendencji do

ich realizacji. Powodowa³o to równie¿ izolacjê spo³ecz-

n¹ pacjentki. Zosta³a zwolniona z pracy z komentarzem,

¿e powinna siê leczyæ. Z powodu powy¿szych zaburzeñ

od 2002 r. jest na rencie inwalidzkiej.

Dla obrazu psychopatologicznego istotne znaczenie

wydaj¹ siê mieæ prze¿ycia z okresu dzieciñstwa i m³odo-

ci. Pacjentka pochodzi z wielodzietnej rodziny o niskim

statusie materialnym, ze rodowiska wiejskiego. Jest trze-

cim z kolei dzieckiem sporód szeciorga rodzeñstwa.

Wspomina, ¿e kiedy mia³a 11 lat, jej starszy o 2 lata brat

obna¿a³ siê przed ni¹ i zmusza³ do przygl¹dania mu siê,

co powodowa³o u niej ogromny lêk. Robi³ tak zawsze

pod nieobecnoæ rodziców. Pacjentka nikomu o tym nie

mówi³a, ale zaczê³a byæ przygnêbiona, mia³a k³opoty

w nauce. Sytuacje takie mia³y miejsce przez okres 4 lat,

do 15 roku ¿ycia pacjentki, kiedy to, po skoñczeniu

szko³y podstawowej, przenios³a siê do pobliskiego mia-

sta, gdzie podjê³a naukê w szkole zawodowej. Do domu

rodzinnego nigdy ju¿ na sta³e nie wróci³a. Wspomina

równie¿, ¿e jako ma³a dziewczynka by³a dotykana w in-

tymne miejsca przez obcego mê¿czyznê. Nie jest tak¿e

wykluczone, ¿e jaka forma nadu¿ycia seksualnego spot-

ka³a j¹ równie¿ ze strony ojca (pacjentka mówi o tym

niejasno). Podaje natomiast, ¿e kiedy by³a ju¿ doros³a

i przyje¿d¿a³a do domu w odwiedziny, ojciec te¿ tak

dziwnie na ni¹ patrzy³. Ojciec pod koniec ¿ycia przez

wiele lat powa¿nie chorowa³, mia³ wypadek, po którym

nie wróci³ do normalnej aktywnoci. Zmar³ z powodu

choroby nowotworowej w 1986 r. i od tego czasu u pa-

cjentki rozpoczê³y siê objawy lêkowe. Wspomniany

wczeniej brat zgin¹³ w tragicznych okolicznociach.

Fakt ten wywo³ywa³ u pacjentki poczucie winy. ¯ywi³a

do niego du¿o negatywnych uczuæ i nigdy nie wyba-

czy³a mu tego co zrobi³.

W wieku 19 lat pacjentka wysz³a za m¹¿. Od pocz¹t-

ku znajomoci m¹¿ nie okazywa³ pacjentce zrozumie-

nia, kilka razy dopuci³ siê rêkoczynów. W ci¹gu ostat-

nich kilku lat tak¿e wspó³¿ycie seksualne nie uk³ada siê

dobrze, pacjentka czuje siê do niego zmuszana, a m¹¿

przejawia sk³onnoci sadystyczne.

Pacjentka zosta³a przyjêta na Oddzia³ Depresji i Za-

burzeñ Lêkowych w styczniu 2003 r. do terapii grupo-

wej. W trakcie pierwszego badania nawi¹za³a logiczny,

spontaniczny kontakt unikaj¹c jednak kontaktu wzro-

kowego, przejawia³a obni¿enie nastroju i napêdu,

chwiejnoæ emocjonaln¹, wycofanie, lêk, o którym jed-

nak wiêcej mówi³a ni¿ faktycznie go zdradza³a. Rów-

nie¿ w trakcie tego pierwszego spotkania opowiedzia³a

o wszystkich swoich objawach, tak¿e tych najbardziej

wstydliwych mówi¹c, ¿e jestem pierwsz¹ osob¹, której

to mówi (co póniej nie okaza³o siê prawd¹). Opowie-

dzia³a równie¿ o swoich prze¿yciach z dzieciñstwa.

Twierdzi³a, ¿e jest zmotywowana do terapii. Jednak ju¿

po kilku pierwszych dniach pobytu na oddziale zg³asza-

³a silny niepokój zwi¹zany z tym, ¿e nie bêdzie w stanie

z powodu wstydu ujawniæ w obecnoci grupy swoich

objawów oraz wielu faktów ze swojego ¿ycia. Wyrazi³a

du¿e w¹tpliwoci, czy w zwi¹zku z tym bêdzie mog³a

kontynuowaæ terapiê grupow¹. Zdecydowa³a siê jednak

pozostaæ na oddziale. Przez nastêpne dni nadal w po-

czuciu lêku, skupiona na objawach, k³ad¹ca nacisk na

swój dyskomfort z powodu prze¿ywanych doznañ, czyli

natrêtnego podniecania siê, manifestuj¹ca niezadowole-

nie, ¿e objawy te nie mijaj¹. Jednoczenie podkrela³a

ich wyj¹tkowoæ, dewaluuj¹c problemy innych. Natrêtne

spojrzenia wystêpowa³y nadal szczególnie na sali wobec

wspó³pacjentek oraz w miejscach poza oddzia³em, np.

w kaplicy, jak równie¿ rzadziej w trakcie trwania sesji

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne pytanie o genezê

grupowych, co znacznie utrudnia³o pacjentce korzysta-

nie z terapii (jak zaobserwowa³am, pacjentka próbowa-

³a radziæ sobie z tym w ten sposób, ¿e stara³a siê nie

patrzeæ na uczestników grupy, a wzrok kierowa³a na

pod³ogê lub zamyka³a oczy). Mia³a ogromne trudnoci

w nawi¹zywaniu kontaktów z pozosta³ymi pacjentami,

nie potrafi³a mówiæ o sobie, bardzo ba³a siê oceny, jej

wypowiedzi by³y krótkie i ubogie. Nie panowa³a rów-

nie¿ nad emocjami, czêsto kierowa³a z³oæ do innych

pacjentów i osoby terapeuty na zasadzie nietrzymania

afektu, bez wgl¹du. Podkrela³a, ¿e znacznie lepiej czu-

je siê w kontakcie indywidualnym.

W wykonanych w trakcie hospitalizacji badaniach

dodatkowych stwierdzono: w badaniu TK g³owy: zwap-

nienia w rzucie j¹der podkorowych. W badaniu psycho-

logicznym testami triady organicznej: w tecie Bender

wynik z pogranicza normy i patologii, w tecie Bentona

wynik sugeruj¹cy zmiany w o.u.n. mog¹ce dawaæ defi-

cyty sfery emocjonalnej; w badaniu metod¹ Rorschacha

obni¿ony poziom intelektualny zak³ócany przez wp³yw

nierównowagi emocjonalnej. Funkcjonowanie emocjo-

nalne charakteryzuje silne rozchwianie, dominuje emo-

cjonalnoæ pierwotna, stymulowana przez aktywnoæ

orodków podkorowych. Kontrola intelektualna emocji

jest znacznie obni¿ona, natomiast niewiadoma kontro-

la emocji za pomoc¹ lêku jest nieadekwatna. Mylenie

i dzia³anie mo¿e byæ ze wzglêdu na to zaburzone w mo-

mentach du¿ego spiêtrzenia emocji. W dominuj¹cej

postawie ¿yciowej widoczna niska dojrza³oæ, niereali-

styczne podejcie do ¿ycia. Wysoki poziom agresyw-

noci w tle, szoki seksualne. Profil testu potwierdza

mo¿liwoæ istnienia zmian organicznych o.u.n. W tecie

MMSE wynik 24 pkt. wiadcz¹cy o zaburzeniach po-

znawczych bez otêpienia.

W leczeniu zastosowano fluwoksaminê w dawce

200 mg na dobê (stosowan¹ wczeniej klomipraminê

odstawiono ze wzglêdu na znaczn¹ suchoæ w ustach).

Pacjentka wypisa³a siê na w³asn¹ probê w pi¹tym tygo-

dniu leczenia, poniewa¿ nie by³a w stanie kontynuowaæ

terapii grupowej. Pozostaje w kontakcie indywidualnym

w terapii wspieraj¹cej z elementami terapii poznawczej.

Obecnie przyjmuje klomipraminê, do której powróci³a

sama, fluwoksaminê odstawi³a ze wzglêdu na nadmiern¹

sedacjê. Ostatnio twierdzi, ¿e czuje siê lepiej i potrafi

³atwiej nawi¹zaæ kontakt z cz³onkami rodziny. Przymu-

sowe spojrzenia wystêpuj¹ nadal, ale nie wywo³uj¹ ju¿

takiego podniecenia. Podaje równie¿, ¿e w trakcie kon-

taktu ze mn¹ natrêtne spojrzenia zdarzaj¹ siê jej bardzo

rzadko, b¹d wcale. Mo¿e to wiadczyæ o tym, ¿e je¿eli

kontakt z drugim cz³owiekiem oparty jest na wzajem-

nym zaufaniu, szacunku, akceptacji, jest wolny od oce-

ny i daje poczucie bezpieczeñstwa, pacjentka potrafi

kontrolowaæ objawy.

KOMENTARZ

W opisanym przypadku u pacjentki z zespo³em na-

trêctw stwierdzono organiczne zmiany o.u.n. W pocz¹t-

kowym okresie choroby u pacjentki dominowa³y obja-

wy lêkowe, dopiero po kilku latach trwania choroby

przybra³y charakter zespo³u natrêctw. Byæ mo¿e przy-

czyn¹ takiego przebiegu choroby by³o w³anie dokona-

nie siê procesu organicznego. Natomiast je¿eli chodzi

o treæ OCD, to jak wiadomo w pewnym stopniu mo¿e

byæ ona wynikiem uwarunkowañ kulturowych, mo¿e

mieæ równie¿ znaczenie symboliczne i to wydaje siê byæ

wyranie zauwa¿alne w opisanym przypadku. Dodam

jeszcze, ¿e ujawnione w badaniu TK zwapnienia j¹der

podkorowych mog¹ równie¿ obligowaæ do rozpoznania

zespo³u Fahra [3], czyli idiopatycznego zwapnienia

zwojów podstawy, co brano pod uwagê. W obrazie kli-

nicznym tego zespo³u mog¹ wystêpowaæ ró¿ne zaburze-

nia psychiczne, w tym równie¿ zaburzenia obsesyjno-

kompulsyjne. Poniewa¿ rozpoznanie to stawiane jest na

podstawie badania radiologicznego i zwykle nie udaje siê

ustaliæ przyczyny zwapnieñ leczenie zaburzeñ psychicz-

nych ma i tak charakter wy³¹cznie objawowy. Na podsta-

wie analizy opisanego przypadku mo¿na wysnuæ wnio-

sek, ¿e procesy organiczne tocz¹ce siê w o.u.n. mog¹

byæ pod³o¿em zaburzeñ typu OCD, natomiast dowiad-

czenia ¿yciowe znajduj¹ odbicie w ich symptomatyce.

PIMIENNICTWO

1. Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J, red.

Psychiatria. Tom 2. Wroc³aw: Wyd Med Urban & Partner;

2002: 45465.

2. ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków,

Warszawa: Uniw Wyd Med Vesalius, Instytut Psychiatrii

i Neurologii; 1997.

3. Rabe-Jab³oñska J, Dobrowolska I, Rojek J, Kwieciñska E,

K³oszewska I. Zaburzenia psychiczne u chorych z zespo³em

Fahra przegl¹d pimiennictwa i opis dwóch przypadków.

Post Psychiatr Neurol 2000; 9: 199205.

Adres: Dr Marta Przyby³o-Partyka, I Oddzia³ Psychiatryczny Szpitala Centrum Psychiatrii

Samodzielnego Publicznego Zak³adu Opieki Zdrowotnej, ul. Korczaka 27, 40-340 Katowice

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: