Karta uczestnika kolonii.pdf

WYPEŁNIONĄ KARTĘ ,

WRAZ Z KSERO KOPIĄ WPŁATY

PRZESŁAĆ LUB DOSTARCZYĆ DO :

Nr szkolnej Polisy ubezp.

Nazwa i adres zakł. ubezp.

………………………………

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KOLONII LETNICH SZKOLENIOWO-WYPOCZYNKOWYCH

z PIERWSZĄ POMOCĄ PRZEDMEDYCZNĄ

Oddział Rejonowy Polskiego Czerwonego Krzyża w Wejherowie

ul. Hallera 1

84- 200 Wejherowo

Telefon kontaktowy:

0-58 672- 12- 16

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1.Forma wypoczynku : szkoleniowo - wypoczynkowy

2. Adres placówki : Powiatowe Centrum Młodzieży w Garczynie

Garczyn 1, skr. poczt. 50 , 83-400 Kościerzyna

3.Czas trwania obozu : 16-30.08.2013

zr.wejherowo@pck.org.pl

Godziny Otwarcia Biura:

pon. 10:00- 16:00

wt. 10:00- 16:00

śr. 10:00- 16:00

czw. 10:00- 16:00

pt. 10:00- 15:00

II.WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE

DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

1. Imię i Nazwisko dziecka…………………………………………………………….

2. Adres zamieszkania……………………………………………………...…………..

…………………………………………………..tel………………………..………….

3.Data urodzenia………..…………………………………………………..…………..

4.Nazwa i adres szkoły…….………………………………………………..………….

…………………………………………………………klasa………………………….

5. PESEL............................................................................

6. Adres rodziców dziecka w czasie pobytu dziecka na

obozie…………..................................................................................……………..

…………………………………………………………………………….....................

7. Liczba osób na utrzymaniu rodziców…… ,w tym dzieci…….uczęszczających

do szkół i na wyższe uczelnie.

8. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka na obozie

w wysokości 965 zł na konto Oddziału Rejonowego PCK w Wejherowie:

04 1160 2202 0000 0000 5400 1893

Bank Millennium S.A. oddział Wejherowo

Z dopiskiem: (imię i nazwisko dziecka) Kolonie letnie z SIM PCK 2013

9.Wyrażam zgodę na udział dziecka w realizacji programu dydaktyczno-wychowawczego Kolonie

letnie z SIM PCK 2013.

……………………… .…………………………

(miejscowość, data) (czytelny podpis rodzica lub opiekuna)

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O

STANIE ZDROWIA DZIECKA

(Np.. Na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje

stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

Przeciwwskazania do udziału w obozie sportowym (astma, choroby serca,

schorzenia narządów ruchu, podatność na przeziębienia, alergie)

……………………………………………………………………………………………

…………………………….………….………….………….………….………………..

…………………………………………………………………………

Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które

mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w

placówce wypoczynku.

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia się:

1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce

wypoczynku za odpłatnością……………..zł,

słownie..........................................................................................

………….………….………….………….………….………….………….………….

2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze

względu :

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...

……………………………

…………………………

pieczątka szkoły

..…..………………… ………………… ………………………………

Data Wychowawca dyrektor

….................................... …............................... …............................

data obowiązkowy podpis ojca, matki lub opiekuna

VII. POTWIERDZENIA POBYTU DZIECKA

W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub

…………………….. …………………………. ………………………………. hospitalizacji dziecka .

……………………….. ……………………………….

miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki

IV. INFORMACJE PIELĘGNIARKI O SZCZEPIONKACH

Lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.

Szczepienie ochronne, podać rok:

tężec……………….,błonica……………………..

Dur…………………,inne……………………………………………………………….

Ogólny stan zdrowia dziecka…………………………………………..……………..

…................... ............................... …...........................................

data podpis pielęgniarki podpis lekarza , pieczątka

VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY -

INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU

W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

……………………………………………………………………………

………………………………………………………………… ………….

V. INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

(w przypadku braku możliwości uzyskania informacji opinii wychowawcy klasy,

wypełnia rodzic lub opiekun)

…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………….………….………….………….………….

………….………….………….………….………….………….………….……………..

…....................... …............................

data podpis wychowawcy

……………………….. …………………………….

data podpis wychowawcy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: