……………………………….
Pieczęć zakładu pracy
REJESTR CZYNNIKÓW SZKODLIWYCH DLA ZDROWIA WYSTĘPUJĄCYCH NA STANOWISKU PRACY
………..………………………..……………..……………………......
……………………………………
(nazwa lub symbol stanowiska pracy )
Numer karty:
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
.
.................................................
(numer statystyczny – REGON)
Data założenia rejestru:
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
dzień/miesiąc/rok
Lokalizacja stanowiska pracy
Charakterystyka stanowiska:
.....................................................................................................................................................................
(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały,
strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
Wykaz czynników szkodliwych występujących na stanowisku pracy
Pyły
Czynniki fizyczne
Rok:
20..
Liczba pracujących ogółem na stanowiskach pracy:
W tym:
Kobiet:
Młodocianych:
Pracujących w porze nocnej
Liczba pracujących w warunkach przekroczenia wartości dopuszczalnych:
Karta badań i pomiarów czynników szkodliwych
1.
2.
3.
Agapaulis