Załącznik nr 5 do PROCEDURY POSTĘPOWANIA PRACOWNIKÓW TRIGON DOMU MAKLERSKIEGO S.A. W ZAKRESIE OBSŁUGI PODMIOTÓW POSIADAJĄCYCH INSTRUMENTY FINANSOWE REJESTROWANE W PROWADZONYM PRZEZ TRIGON DOM MAKLERSKI S.A. REJESTRZE SPONSORA EMISJI ORAZ NABYWCÓW TAKICH INSTRUMENTÓW

Oddział ..................., Data .....–.....–.....

DYSPOZYCJA PRZENIESIENIA

papierów wartościowych 

·    Na podstawie umowy cywilnoprawnej *

·    W drodze dziedziczenia *

·    Inne..................................*

Nazwa (firma)* / nazwisko i imię* właściciela rachunku                                      

Nr dok. tożsamości / PESEL /REGON / KRS                                      

Nazwisko i imię osoby składającej dyspozycję                        

Nr dok. tożsamości / PESEL                                                     

Z                                                                                                  Do

TRIGON Dom Maklerski S.A.                             ............................................................

Ul. Mogilska 65                                                                         ............................................................

31-545 Kraków                                                                      ...........................................................

                                                                                                  (nazwa i adres podmiotu prowadzącego rachunek)

Nr rachunku I  I  I  I  I  I  I  I  I                                         Nr rachunku I I I I I I I I I I I I I I

Rejestr Sponsora Emisji                                          Oddział 

..............................

                                                                                                                                  Podpis Klienta

Pieczęć Domu Maklerskiego

                              .........................................

       Podpis Pracownika

      Domu Maklerskiego

*- niepotrzebne skreślić