WNIOSEK O UDZIELENIE BEZZWROTNEJ POMOCY FINANSOWEJ NA ZMNIEJSZENIE WYDATKÓW MIESZKANIOWYCH, POCHODZĄCEJ ZE ŚRODKÓW ZFŚS
UTWORZONEGO W ....................................................................
(nazwa zakładu pracy)
.............................................
(data wpływu wniosku)
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskującego)
(dokładny adres zamieszkania składającego wniosek)
(zajmowane stanowisko – dział lub komórka organizacyjna)
CZĘŚĆ A
Proszę o udzielenie bezzwrotnej pomocy finansowej na zmniejszenie miesięcznych opłat z tytułu
§ użytkowania lokalu mieszkalnego, z wyłączeniem spłaty kredytu bankowego,
§ podnajmu całości lub części lokalu mieszkalnego,
§ udziału w kosztach zarządu nieruchomością wspólną w gospodarstwach domowych właścicieli lokali mieszkalnych,
§ odszkodowania za korzystanie z lokalu bez tytułu prawnego, wnoszonego przez osoby, którym przysługuje prawo do lokalu zamiennego lub socjalnego,
§ centralnego ogrzewania i dostawy ciepłej wody,
§ dostawy zimnej wody,
§ zużycia energii elektrycznej do celów bytowych,
§ dostawy gazu przewodowego i bezprzewodowego do celów bytowych,
§ zakupu opału do celów bytowych,
§ wywozu śmieci i nieczystości.
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych dochodów za okres
.....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dochody łącznie:
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:
W razie otrzymania pomocy finansowej na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych zobowiązuję się do poinformowania pracodawcy o każdorazowej zmianie sytuacji majątkowej w moim gospodarstwie domowym mającej wpływ na możliwość udzielenia pomocy lub na jej wysokość.
Załączniki do wniosku:
Dokumenty stwierdzające uiszczenie określonych opłat z tytułu wydatków mieszkaniowych za poprzedni miesiąc.
(podpis wnioskującego)
......................................
(miejscowość i data)
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o przyznaniu bezzwrotnej pomocy finansowej na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych
1. Przyznaję bezzwrotną pomoc finansową na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych z tytułu............................................................................................................................
(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)
2. Przyznanie pomocy, o której mowa, nastąpiło po spełnieniu przez wnioskującego............................................................................................................................
warunków określonych w Regulaminie ZFŚS obowiązującym w .................................................................................................................................................................
3. Pomocy finansowej udziela się w wysokości .......................................... zł miesięcznie,
(wysokość pomocy finansowej)
(słownie: .............................................................................................................)
na okres ...............................................................................................................
(okres wypłacania pomocy finansowej)
Wysokość powyższej pomocy ustalono na podstawie Regulaminu ZFŚS obowiązującego w: .......................................................................................................................
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia bezzwrotnej pomocy finansowej na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych
1. Odmawiam udzielenia bezzwrotnej pomocy finansowej na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych poniesionych z tytułu
............................................................................................................................
2. Odmowa przyznania pomocy finansowej, o której mowa, nastąpiła w wyniku niespełnienia przez ................................................................................................. (imię i nazwisko wnioskującego)
warunków określonych w Regulaminie ZFŚS obowiązującym w:
......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
magik69