Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy (GINA). Aktualizacja 2008
09.12.2010
Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008
Global Initiative for Asthma
Tłumaczyli: dr med. Piotr Gajewski, lek. Krzysztof Gryga, lek. Łukasz Strzeszyński Konsultowała prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Konsultanci wydania 2006: prof. dr hab. med. Wacław Droszcz, prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski, prof. dr hab. med. Piotr Kuna, dr hab. med. Henryk Mazurek, prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka, prof. dr hab. med. Marek Sanak
Komitet Wykonawczy GINA* Eric D. Bateman, MD, przewodniczący University Cape Town Lung Institute, Kapsztad, Republika Południowej Afryki Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM, Montpellier, Francja Mark FitzGerald, MD University of British Columbia, Vancouver, BC, Kanada Tari Haahtela, MD Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finlandia Paul O'Byrne, MD McMaster University, Ontario, Kanada Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine, Tokio, Japonia Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa, Piza, Włochy Soren Erik Pedersen, M.D. Kolding Hospital, Kolding, Dania Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Ninos, San José, Kostaryka Wan-Cheng Tan, MD St Paul's Hospital Vancouver, BC, Kanada Gary W. Wong, MD Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, Chiny Komitet Naukowy GINA* Mark FitzGerald, MD, przewodniczący University of British Columbia, Vancouver, BC, Kanada Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, Londyn, Wielka Brytania Eric D. Bateman, MD University Cape Town Lung Institute, Kapsztad, Republika Południowej Afryki Allan Becker, MD University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Kanada Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA Peter Gibson, MD John Hunter Hospital, NSW, New Castle, Australia Robert F. Lemanske, Jr., M.D. University of Wisconsin School of Medicine, Madison, Wisconsin, USA Paul O'Byrne, MD McMaster University, Ontario, Kanada Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine, Tokio, Japonia Soren Erik Pedersen, M.D. Kolding Hospital, Kolding, Dania Emilio Pizzichini, MD Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brazylia Helen K. Reddel, MD Woolcock Institute of Medical Research, Camperdown, NSW, Australia Sean D. Sullivan, PhD Professor of Pharmacy, Public Health, University of Washington, Seattle, Washington, USA Sally E. Wenzel, M.D. University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA Heather J. Zar, MD University of Cape Town, Kapsztad, Republika Południowej Afryki
Przedmowa
Astma stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Ta przewlekła choroba dróg oddechowych dotyka ludzi w każdym wieku i jeśli nie jest kontrolowana – może bardzo ograniczać aktywność życiową chorego, a niekiedy prowadzi do zgonu. W większości krajów częstość występowania astmy się zwiększa, zwłaszcza wśród dzieci. Astma powoduje znaczne obciążenie, nie tylko poprzez koszty opieki medycznej, ale również zmniejszenie produktywności i ograniczenie udziału chorych w życiu rodzinnym.
W ciągu ostatnich 20 lat byliśmy świadkami wielu odkryć naukowych, które wzbogaciły naszą wiedzę na temat astmy oraz możliwości jej skutecznego leczenia. Jednak odmienności systemów opieki zdrowotnej oraz różnice w dostępności metod leczenia astmy w poszczególnych krajach powodują konieczność przystosowania wytycznych postępowania w astmie do warunków lokalnych. Ponadto osoby zarządzające służbą zdrowia potrzebują informacji o kosztach leczenia astmy, metodach skutecznego postępowania w tej przewlekłej chorobie i najlepszych metodach edukacji – w celu opracowania systemu opieki nad chorymi na astmę uwzględniającego specyficzne potrzeby i uwarunkowania w poszczególnych krajach. W 1993 roku National Heart, Lung and Blood Institute nawiązał współpracę ze Światową Organizacja Zdrowia w celu zorganizowania spotkania, które zaowocowało opracowaniem raportu (Workshop Report) zatytułowanego "Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy". Raport ten przedstawiał kompleksowy plan postępowania w astmie, mający na celu zmniejszenie przewlekłego upośledzenia sprawności i częstości przedwczesnych zgonów, tak by umożliwić chorym na astmę prowadzenie w pełni produktywnego i satysfakcjonującego życia.
W tym samym czasie rozpoczęto wdrażanie programu o nazwie Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA) w celu stworzenie sieci osób, organizacji i urzędników zajmujących się zdrowiem publicznym, odpowiedzialnych za rozpowszechnianie informacji na temat właściwej opieki nad chorymi na astmę oraz zapewnienie mechanizmów wykorzystania wyników badań naukowych w praktyce klinicznej. Na podstawie Raportu GINA przygotowano dodatkowe publikacje, przetłumaczone na kilka języków, w celu ułatwienia międzynarodowej współpracy i rozpowszechniania informacji. Z zamiarem rozpowszechniania informacji na temat postępowania w astmie powołano Zgromadzenie GINA (GINA Assembly), w którego skład weszli eksperci z wielu krajów. Ich zadaniem jest prowadzenie warsztatów edukacyjnych z lekarzami i ekspertami w poszczególnych krajach oraz organizowanie seminariów krajowych i międzynarodowych. Ponadto GINA zainicjowała (w 2001 r.) organizowanie dorocznego Światowego Dnia Astmy, cieszącego się z roku na rok coraz większym zainteresowaniem, w celu uświadamiania obciążeń związanych z astmą oraz zapoczątkowania lokalnych i ogólnokrajowych działań edukacyjnych dla rodzin chorych i dla pracowników opieki zdrowotnej na temat skutecznych metod kontroli astmy.
Pomimo tych wysiłków międzynarodowe badania dostarczyły bezpośrednich dowodów, że w wielu krajach kontrola astmy nie jest optymalna, chociaż dostępne są skuteczne metody leczenia tej choroby. Oczywiste jest, że jeśli zalecenia zawarte w tym raporcie, mają poprawić opiekę nad chorymi na astmę, to trzeba dołożyć wszelkich starań, by nakłonić decydentów w opiece zdrowotnej do zapewnienia dostępności leków oraz opracować sposoby wdrażania skutecznych programów leczenia astmy, obejmujących właściwe narzędzia do oceny efektów.
W 2002 roku w Raporcie GINA napisano: "można oczekiwać, że u większości chorych na astmę można i powinno się uzyskać i utrzymać kontrolę choroby". Aby sprostać temu wyzwaniu, w 2005 roku Komitet Wykonawczy zalecił przygotowanie nowego raportu nie tylko w celu uwzględnienia nowych danych naukowych, ale także zmiany postępowania w astmie polegającej na kierowaniu się stopniem kontroli choroby, a nie stopniem jej ciężkości. W niniejszym dokumencie podano zalecenia dotyczące oceny, osiągnięcia i utrzymania kontroli astmy. Metody użyte do aktualizacji opisano we "Wprowadzeniu". Mam przyjemność podziękować wielu osobom za ich wkład w przygotowanie uaktualnienia Raportu, a także za wspaniałą pracę wszystkich osób, które przyczyniły się do sukcesu programu GINA.
Program GINA jest prowadzony dzięki bezwarunkowym grantom edukacyjnym otrzymanym od następujących firm: Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmith-Kline, Meda Pharma, Merck Sharp & Dohme, Mitsubishi Tanabe Pharma, Novartis, Nycomed, PharmAxis i Schering-Plough. Szczodre wsparcie ze strony wymienionych firm umożliwiło członkom grupy roboczej spotkania w celu omówienia poszczególnych zagadnień i wypracowania wspólnego stanowiska w sposób konstruktywny i w krótkim czasie. Jednakże za stwierdzenia i wnioski zawarte w tym dokumencie są odpowiedzialni wyłącznie członkowie Komitetów GINA. Publikacje GINA są dostępne w internecie (http://www.ginasthma.org).
Eric Bateman, MD Przewodniczący Komitetu Wykonawczego GINA University of Cape Town Lung Institute Kapsztad, Republika Południowej Afryki
Metodologia i podsumowanie nowych zaleceń "Światowej strategii rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy – aktualizacja 2008"*
Światową Inicjatywę Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA) utworzono w 1993 roku; celem tego programu było stworzenie zaleceń postępowania w astmie na podstawie najlepszych dostępnych danych naukowych. Pierwszy Raport NHLBI/WHO "Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy" ukazał się w 1995 roku i został zmieniony w 2002 roku. Raporty te i towarzyszące im dokumenty zostały szeroko rozpowszechnione i przetłumaczone na wiele języków. Raport 2002 zaktualizowano w 2006 roku na podstawie piśmiennictwa opublikowanego do czerwca 2006 roku; można go znaleźć na stronie internetowej GINA (http://www.ginasthma.org).
Komitet Naukowy GINA** utworzono w 2002 roku; jego zadaniem jest dokonywanie przeglądu opublikowanych badań naukowych dotyczących rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy, ocena wpływu tych badań na zalecenia zawarte w raportach GINA oraz publikowanie corocznych aktualizacji na stronie internetowej GINA. Pierwsza aktualizacja Raportu 2006 objęła dane opublikowane od 1 lipca 2006 roku do 30 czerwca 2007 roku. Obecna, druga aktualizacja Raportu 2006 (Aktualizacja 2008) uwzględnia dane opublikowane od 1 lipca 2007 roku do 30 czerwca 2008 roku.
Metodyka
Proces aktualizacji 2008 obejmował przeszukanie bazy danych PubMed z użyciem haseł i ograniczeń wyszukiwania ustalonych przez Komitet: 1) asthma, All Fields, All ages, only items with abstracts, Clinical Trial, Human, sorted by Authors; i 2) asthma AND systematic, All fields, ALL ages, only items with abstracts, Human, sorted by author. Ponadto członkom Komitetu można było przedłożyć publikacje recenzowane nieujęte w bazie PubMed, pod warunkiem że były dostępne w formie streszczenia i w całości w języku angielskim (lub przetłumaczone na angielski).
Wszyscy członkowie Komitetu otrzymali zestawienie pozycji piśmiennictwa i wszystkie streszczenia. Poszczególne streszczenia przydzielano 2 członkom Komitetu, ale wszyscy pozostali mieli możliwość wyrażenia opinii na temat każdego streszczenia. Członkowie oceniali streszczenie lub, jeśli uznali to za konieczne, całą publikację, odpowiadając na szczegółowe pytania w krótkim kwestionariuszu; określali, czy przedstawione dane naukowe wpływają na zalecenia w Raporcie GINA. Jeśli tak, proszono członka Komitetu o zaproponowanie zmian, które powinny zostać wprowadzone. Cały Komitet Naukowy GINA spotykał się regularnie w celu przedyskutowania każdej publikacji, która została uznana przez co najmniej 1 członka Komitetu za mającą wpływ na zalecenia dotyczące leczenia i prewencji astmy, i uzgodnienia stanowiska co do zmian w Raporcie. Rozbieżności opinii rozstrzygano poprzez głosowanie.
Podsumowanie zaleceń Aktualizacji 2008
W okresie od 1 lipca 2007 do 30 czerwca 2008 roku 406 artykułów odpowiadało kryteriom poszukiwania; Komitetowi przedstawiono 10 dodatkowych publikacji. Uznano, że 40 spośród 416 zrecenzowanych artykułów jest istotne dla Raportu GINA umieszczonego w Internecie w grudniu 2007 roku z następujących powodów: 1) potwierdzenie – dodanie lub zastąpienie istniejącej pozycji piśmiennictwa, albo 2) modyfikacja – zmiana tekstu Raportu lub wprowadzenie zagadnień wymagających dodania nowych zaleceń. Niniejsze podsumowanie podzielono na 3 części: A. Zmiany w tekście, B. Piśmiennictwo potwierdzające lub aktualizujące uprzednie zalecenia i C. Przyszłe zmiany zalecone przez Komitet.
Rozpoznawanie i leczenie astmy u dzieci do 5. roku życia
W 2008 roku eksperci z dziedziny pediatrii pracowali nad raportem w sprawie opieki nad dziećmi chorymi na astmę w wieku do 5 lat. Opracowanie to zostanie wydane na początku 2009 roku. Publikacje na temat astmy w tej grupie wiekowej, które ukazały się w trakcie prac nad Aktualizacją 2008 zostaną uwzględnione w tym nowym raporcie, natomiast nie znalazły one miejsca w Aktualizacji 2008.
Przegląd danych naukowych. Podczas opracowywania raportów GINA, w tym niniejszej Aktualizacji 2008, jakość danych podzielono na 4 kategorie opisane na stronie 17. Obecnie jednak coraz szerzej stosowana jest nowa metodologia, określana jako system GRADE.[1] GINA jest zaniepokojona kosztami nowego systemu, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że już stosowana metodologia przeglądu piśmiennictwa i aktualizacji zaleceń jest rygorystyczna. Niemniej jednak planuje się stopniową zmianę obowiązującej metodologii na system GRADE – na początek przez identyfikację najważniejszych zaleceń wymagających dogłębnej analizy oraz rozpoczęcie tworzenia i oceny tabel danych. Szczególna uwaga będzie zwracana na czytelność zaleceń opracowanych w oparciu o te tabele danych. Pierwsze efekty tych prac zostaną uwzględnione w Aktualizacji 2009 (zob. część C.3).
A. Zmiany w tekście
s. 24 – usunięto (wraz z piśmiennictwem) zdanie "Istnieją przekonujące dane... na stałym poziomie.78" i wstawiono następujący fragment: Istnieją przekonujące dane, że różnice w rozpowszechnieniu objawów astmy na świecie uległy zmniejszeniu, zwłaszcza w grupie wiekowej 13–14 lat, ze spadkiem częstości występowania objawów astmy w krajach Ameryki Północnej i Europy Zachodniej oraz wzrostem w regionach, gdzie do tej pory była niewielka. Mimo że częstość występowania świszczącego oddechu nie zmieniła się zbytnio, to znacząco wzrósł odsetek dzieci z rozpoznaniem astmy, co może odzwierciedlać lepszą znajomość tej jednostki chorobowej i/lub zmianę podejścia diagnostycznego lekarzy. Wzrost rozpowszechnienia objawów astmy w Afryce, Ameryce Łacińskiej i części Azji wskazuje, że globalne obciążenia związane z tą chorobą stale wzrastają, ale zróżnicowanie częstości jej występowania ulega zmniejszeniu.126 Piśmiennictwo: 126. Pearce N., Ait-Khaled N., Beasley R., Mallol J., Keil U., Mitchell E., Robertson C.; and the ISAAC Phase Three Study Group: Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax, 2007 Sep; 62(9): 758–766. Epub 2007 May 15. s. 44 – zmodyfikowano istniejące zdanie w następujący sposób: Niektóre nadają się do samodzielnego zastosowania przez pacjentów,65 a inne są dostępne w wielu językach, w Internecie (...) Piśmiennictwo: 65. Schatz M., Mosen D.M., Kosinski M., Vollmer W.M., Magid D.J., O'Connor E., Zeiger R.S.: Validity of the Asthma Control Test completed at home. Am. J. Manag. Care, 2007 Dec; 13(12): 661–667 s. 49 – dodano: Preparaty zileutonu o przedłużonym działaniu pozwalają na stosowanie tego leku dwa razy dziennie z takim samym efektem klinicznym, jak zażywanie zileutonu w zwykłej postaci cztery razy dziennie.203 Piśmiennictwo: 203. Nelson H., Kemp J., Berger W., Corren J., Casale T., Dube L., Walton-Bowen K., LaVallee N., Stepanians M.: Efficacy of zileuton controlled-release tablets administered twice daily in the treatment of moderate persistent asthma: a 3-month randomized controlled study. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2007 Aug; 99(2): 178–184 s. 50 – usunięto ostatnie zdanie w rozdziale o długo działających beta2-mimetykach wziewnych (wraz z piśmiennictwem) i dodano następujący fragment: Metaanaliza wszystkich badań, w których stosowano preparaty salmeterolu łącznie z glikokortykosteroidami wziewnymi wykazała, że takie połączenie leków nie zwiększa ryzyka zgonu z powodu astmy ani konieczności zastosowania intubacji, w porównaniu ze stosowaniem samych glikokortykosteroidów wziewnych.205 U dorosłych nie stwierdzono wpływu fenotypu receptorów adrenergicznych beta2 na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania długo działających beta2-mimetyków wziewnych w skojarzeniu z glikokortykosteroidem ...
oshumerus