Pediatria - skrypt.pdf - Pediatria - Postrzelona

PEDIATRIA

Michu ®

Wrocław 2011

wersja 1.0

SPIS TREŚCI

1. Neonatologia

 noworodek z niską ur. m. c.; noworodek hipotroficzny

 podstawy patologii noworodka – krwiak podokostnowy, zł. obojczyka, porażenie n. VII, ZZO,

MAS, zap. płuc, BPD, żółtaczki, PDA, NEC, krwawienia śródczaszkowe, PPHN, ZMS

 reanimacja noworodka; wytyczne resuscytacji noworodków 2010

 zak. okresu noworodkowego

2. Pierwsze 2 lata życia dziecka

 wstęp i formalności po porodzie – rejestracja dziecka w urzędach, świadczenia pieniężne z tytułu

ur. dziecka, urlop i zasiłek macierzyński, opieka med. dla dziecka

 rozwój i pielęgnacja małego dziecka – postawa ciała i wzrost, kamienie milowe rozwoju, rozwój

czynności ruchowych, rozwój wzroku, rozwój słuchu, rozwój mowy, żółtaczka noworodków,

oddawanie moczu i stolca, pielęgnacja skóry, kąpiele i ogólna higiena, higiena uszu i nosa, ubranie

i temp. otoczenia, spacery, podróże i wizyty, zasypianie i sen, stawy biodrowe, higiena jamy ustnej

i smoczki, korzystanie z nocnika, mycie rąk, ochrona przed dymem tytoniowym

 karmienie piersią i żywienie małego dziecka – korzyści z karmienia piersią, technika karmienia,

wprowadzanie pok. uzupełniających, żywienie w 2. r. ż., p/dz. alergii na pok., wit., Fe

 ch. zak. i szczepienia ochronne – szczepienia w PL w 1. 2 latach ż., wsk. do rozszerzonego

programu, imm. dziecka, NOP, p/wsk. do szczepienia, technika szczepienia, ↓ liczby zastrzyków,

TBC, HBV, DTP, HiB, pneumokoki, rota-V, polio, meningokoki, grypa, MMR, VZV, HAV,

szczepienie w szczególnych sytuacjach, fałszywe opinie i przesądy o szczepieniach

3. Propedeutyka pediatrii – zajęcia:

 status praesens zdrowego dziecka

 ćwiczenia: wywiad pediatryczny, stan ogólny, rozwój fizyczny, skóra, u. ruchu, głowa, brzuch

4. Onkologia i hematologia dziecięca – wstęp, epidemiologia npl u dzieci, ALL u dzieci, ANLL, CML u

dzieci, MDS, HD, NHL u dzieci, MTM, NBL, guzy germinalne (zarodkowe), guzy kości u dzieci, npl

OUN u dzieci, zak. u dzieci z upośledzoną odpornością, stany zagrożenia życia w onkologii dziecięcej,

skazy krwotoczne małopłytkowe u dzieci, osoczowe skazy krwotoczne, anemie niedoborowe, anemie

hemolityczne, anemia aplastyczna (AA), zwalczanie bólu, zastosowanie krwiotwórczych czynników

wzrostu w onkologii i hematologii, WT, MM, terapia genowa w hematologii i transplantologii, allo-

HCT, transplantacje haploidentyczne, auto-HCT u dzieci, HLA w aspekcie allo-HCT od dawców

niespokrewnionych, ITH

5. Opracowanie (Haberko Marek) – stany niedoborowe, dziecięca morfologia krwi, zab. wzrastania,

noworodek, naturalne karmienie i rozwój psychomotoryczny dziecka, karmienie dziecka, rozwój i

dojrzewanie dzieci, dyspanseryzacja, poradnia i szczepienia, badanie pediatryczne – wywiad i badanie

ogólne, odrębności w badaniu niemowlęcia i dziecka starszego, ocena najczęściej wykonywanych

badań laboratoryjnych, rola pierwiastków śladowych, niewydolność oddechowa noworodków, ch.

GOPP, zap. płuc u dzieci, RZS, biegunki, wady wr. S, padaczki, MPD, cukrzyca typu 2 u dzieci i

młodzieży

NEONATOLOGIA

noworodek z niską ur. m. c.; noworodek hipotroficzny

prawidłowa m. c. noworodka: 2,5 – 4 kg

df.:

m. c.

LBW: < 2500 g

VLBW: < 1500 g

ELBW: < 1000 g

wiek płodowy

34 – 36 tyg.

28 – 33 tyg.

< 28 tyg.

 m. c. nie decyduje o wieku płodowym

 SGA: < 5./10. percentyl; LGA: > 90./95. percentyl

· wcześniactwo ← niewydolność cieśniowo – szyjkowa, PROM / zak., patologie łożyska i pępowiny,

ogólnoustrojowe ch. matki (LE, sinicze wady serca, NN), ch. hemolityczna płodu, wady wr.

· ocena wieku ciążowego noworodka – na podstawie daty OM, USG w I t. (do 18 hbd), cechy

wcześniactwa (lanugo, ↓ tonus, żabie ułożenie kk. dolnych, skóra żyworóżowa i prześwitująca, słabo

wykształcone brodawki sutkowe, słabsze uchrzęstnienie małżowin usznych, niepełne bruzdkowanie

stópek, ↓ wykształcenie narządów płciowych i tkanki podskórnej, niska linia owłosienia); skale

Dubowitza, Ballarda (w/w cechy morfologiczne + neurologia: 1: aktywność ruchowa, 2: tonus:

o. szarfy, o. pięta do ucha, ułożenie ramion, 3: przewaga prostowników nad zginaczami, 4: cichy płacz,

niereg. oddychanie)

· zab. czynności fizjologicznych u wcześniaka

 niemożność utrzymania stałej temp. ciała

 ← ↑ utrata ← ↓ stosunek m : S, ↓ ilość tkanki podskórnej

 ← ↓ termogeneza (brunatna tkanka tłuszczowa – termogeneza bezdrżeniowa)

 → ↑ niedotlenienie, zab. oddychania i met.

 wykresy temp. optymalnej (~ wiek i m. c.)

 inkubatory zamknięte lub otwarte

 zab. oddychania – ZZO spowodowany niedoborem surfaktantu, niedojrzałością ośrodka odd. (→

apnöe / oddech niereg.), wiotkością k. p., osłabieniem mm. oddechowych, ↓ ilością pęcherzyków

płucnych, dużą przestrzenią martwą

 surfaktant naturalny (zawiera białka) lub sztuczny

 prenatalna sterydoterapia (GKS): ≥ 2 dawki w odstępie 24 h oraz 24 h przed urodzeniem – należy

rozpocząć 3 dni przed

 wsparcie oddechowe: tlenoterapia + CPAP (→ utrzymanie płuc w rozprężeniu) / wentylacja

mechaniczna

 zab. p. pok. → gorsze trawienie i wchłanianie, skłonność do niedoborów

 słabsze odruchy ssania i połykania oraz brak ich koordynacji

 ↓ pojemność Ż i ↑ t opróżniania, leniwa perystaltyka (→ wzdęcia, zaparcia), wysokie pH treści Ż

 zgłębnik do Ż, żywienie i.v. (do żż. obw. nie należy podawać glukozy > 12,5 %), PM

± wzmacniacze (Bebilon BMF)

 żywienie troficzne – możliwie najszybsze przygotowanie do żywienia naturalnego (dostarczanie

GF enterocytom, uruchamianie sprzężeń zwrotnych neurohormonów)

 ostopenia wcześniacza ← niedostateczna podaż Ca 2+ i {P}

 zab. f. nerek: ↓ zdolność zagęszczania moczu → trudności z homeostazą k – z i w – e

 zab. met.: hipoglikemia, hipo-/hiperelektrolitemie, hipoalbuminemia, kwasica met. (← sepsa,

hipowolemia, PDA, NEC, IVH)

 niedojrzałość imm. – deficyt ab odmatczynych a mała produkcja własnych oraz upośledzenie

odporności komórkowej → podatność na zak.

 zak.

 często u wcześniaków, zwł. na OIT

 dgn.: białka ostrej fazy, morfologia z rozmazem, posiewy

 leczenie empiryczne – penicylina + aminoglikozyd, np. ampicylina + netromycyna

 zab. OUN → skłonność do bezdechów i bradykardii, osłabienie odruchów, skłonność do PVH/IVH

(← niedojrzała macierz przykomorowa – źródło migracji neuronów; p/w: wodogłowie pokrwotoczne),

leukomalacja okołokomorowa (granica ukrwienia)

 zamartwica urodzeniowa: ~ niedotlenienie okołoporodowe → ZZO (RDS), IVH

 PDA, NEC, PChP – patrz dalej

 retinopatia wcześniacza (ROP) – powikłanie tlenoterapii, podobnie jak BPD; postępowanie: regularne

badania okulistyczne od 4 tyg. życia, wczesne leczenie (krio-/laseroterapia)

 anemia – wcześniej iż u noworodków donoszonych – w 2 – 3 tyg. życia; postępowanie: podaż wit., Fe,

EPO, transfuzje

 późne powikłania wcześniactwa – gł. neurologiczne i z zakresu narządów zmysłów

podstawy patologii noworodka

noworodki urodzone przedwcześnie i/lub z małą m. c. są w znacznie większym stopniu niż noworodki

donoszone narażone na występowanie ch. zagrażających ich zdrowiu i życiu; odp. wczesne postawienie

rozpoznania ↓ ryzyko wystąpienia ciężkich p/w, łącznie ze zgonem, ↓ czas leczenia i pobytu dziecka w

szpitalu

· krwiak podokostnowy

 ← nagromadzenie wynaczynionej krwi pod okostną łuski k. ciemieniowej (najbardziej typowa

lokalizacja) jedno-/obustronnie ← gł. przedłużający się II okres porodu i długotrwały ucisk główki

płodu na elementy kostne kanału rodnego

 → palapcyjnie: sprężysty w dotyku, chełboczący guz o różnej wielkości, nie przekraczający granicy

szwów czaszkowych; niebolesny, zazwyczaj nie wymaga leczenia; ~ + złamanie kk. czaszki

 → wchłanianie →→ całk. wchłonięcie w pierwszych 2 – 4 tyg. ż.

 ~ p/w: zwapnienie / zak., anemia, przedłużona żółtaczka, oo. uciskowe

· złamanie obojczyka

 stanowi prawie 90 % wszystkich uszk. w obrębie u. kostno – stawowego noworodka; najczęstsze p/w

porodów dużych płodów i nieprawidłowego wytoczenia barku tylnego, z oparciem przedniego o

spojenie łonowe i wytworzeniem mechanizmu dźwigni

 podkostnowe złamanie obojczyka typu „zielonej gałązki” z reguły zlokalizowane w cz. środkowej lub

dystalnej

 w badaniu wyczuwalne przemieszczanie się odłamów kostnych; w kilka d po ur. pojawia się zgrubienie

w miejscu złamania, odpowiadające odczynowi okostnowemu i procesowi naprawczemu k.

 na ogół nie wymaga unieruchomienia, tylko delikatnej pielęgnacji i oszczędzania kończyny

 p/w: gł. uszk. splotu barkowego →

porażenie Erba (C 5-6 )

porażenie Klumpke (C 7 -Th)

częstsze

rzadsze

brak ruchomości kończyny górnej z typowym

ułożeniem wzdłuż tułowia i pronacją

niedowład kończyny poniżej stawu łokciowego,

zniesienie ruchów przedramienia, nadgarstka i ręki

nie obejmuje mm. nadgarstka i palców

charakterystyczne opadanie dłoni ku dołowi z

ułożeniem palców na kształt „ręki położnika”

 leczenie: wczesne wykrywanie i rehabilitacja

· porażenie n. VII

 ← uszk. w miejscu wyjścia z czaszki przez otwór rylcowo – sutkowy k. jarzmowej, dotyczące

wszystkich gałązek n. ← najczęściej op. kleszczowa

 → asymetria twarzy, wygładzenie fałdu nosowo – wargowego, opadanie kącika ust i brak ruchów

powieki po stronie porażenia → problemy w karmieniu i ulewanie pokarmu

 zakrapianie oka solą fizjologiczną p/dz. wysychaniu

 oo. mogą ustępować stopniowo, nawet do 3 m. ż.

· ZZO

 częstość i ciężkość zależą od stopnia dojrzałości noworodka:

< 25 hbd

28 – 30 hbd

> 36 hbd

90 %

70 %

0,1 %

 inne cz. ryzyka: ♂, cukrzyca u matki, oziębienie, c. c.

 id. grupy ↑ ryzyka – analiza p.o. – obecność fosfolipidów

 istotą ZZO jest niedobór surfaktantu (mieszanina fosfolipidów (90 %) – najważniejszy to DPPC oraz

białek (10 %)) → brak stabilności dystalnych elementów drzewa oskrzelowego i zapadanie się

pęcherzyków podczas wydechu → niedotlenienie → martwica → wypełnienie światła pęcherzyków

błonami hialinowymi, utworzonymi przez złuszczone nabłonki, bogatobiałkowy wysięk i kk. żerne

 ponadto kilkukrotnie cieńsza bariera krew – powietrze w płucach wcześniaka

 ↓ perfuzja i niedojrzałe kapilary → ↓ wymiana gazowa

 rozpoznanie

 zab. 1. oddechu i trudności w kontynuowaniu samoistnej czynności oddechowej, znaczny wysiłek

oddechowy, tachypnoë, wciąganie m/żebrzy, dołków nadobojczykowych, mostka, stękanie

wydechowe, sinica obw. → uogólniona, ↑ HR

 trzeszczenia na szczycie wdechu

 RTG k. p.: niedodma, bronchogram powietrzny; znaczne nasilenie → tzw. mleczne płuca:

całkowita obustronna niedodma bez widocznych naczyń oraz zarysu śródpiersia i przepony

 lab.: ↓ pO 2 , ↑ pCO 2 , kwasica oddechowa ± metaboliczna

 leczenie – RKO, stabilizacja funkcji życiowych; tlenoterapia ± sztuczna wentylacja, surfaktant (prof. /

leczniczo), monitorowanie utlenowania i wentylacji; PEEP → utrzymanie pęcherzyków w rozwarciu

podczas wydechu i zapewnienie noworodkowi sprawnej wymiany gazowej

 utrudnienia leczenia ← + PDA, zap. płuc, IVH, NEC

· MAS

 smółka (meconium) – jałowa, zielono-brązowa, lepka substancja zalegająca w jelitach płodu;

mieszanina połkniętego p. o., żółci, złuszczonych kk., soli i śluzu; fizjologicznie wydalana w 1. d po ur.

 ok. 8 – 15 % obecna smółka w p. o.; z tego u ok. 5 % występują oo. MAS

 † 4 – 14 %

 występuje z reguły u noworodków donoszonych lub przenoszonych, z niedotlenieniem

wewnątrzmacicznym i ↓ APGAR; powodem wewnątrzmacicznego oddania smółki przez płód jest

przebycie niedotlenienia (→(+)→ n. X → ↑ perystaltyka, ↓ zwieracz); samodzielne oddychanie →

rozproszenie drobin smółki w najbardziej obwodowych elementach drzewa oskrzelowego – zależnie od

wielkości: duże drobiny → czopowanie oskrzeli → niedodma płatowa lub segmentowa / małe cząstki

→ małe zmiany niedodmowe, ↑ śluz, chemiczne zap. płuc → ~ wtórne zak. bakteryjne; smółka →(-)→

surfaktant

 oo. i rozpoznanie:

 żółtawe zabarwienie skóry, pępowiny i paznokci

 niewydolność oddechowa (tachypnoë, wciąganie m/żebrzy i przepony, falowanie skrzydełek nosa,

sinica)

 liczne furczenia, rzężenia i trzeszczenia

 ↑ AP wymiar k. p.

 lab.: gł. ↓ pO 2 ; ↑ pCO 2 , kwasica oddechowa

 RTG: tzw. obraz burzy śnieżnej – naprzemienne rozsiane ogniska niedodmy i rozedmy

 p/w: rozedma śródmiąższowa, odma opłucnowa / osierdziowa

 prof.: p/dz. niedotlenieniu – nadzór ♀ i monitorowanie stanu płodu; bezpośrednio po urodzeniu główki

należy odśluzować jamę nosowo – gardłową i oba przewody nosowe; gęsty zielony p. o. + brak

oddechu → laryngoskopia bezpośrednia – odessanie smółki z krtani i tchawicy → intubacja →

wentylacja 100 % O 2 ; przekazanie na OIT; wziewny NO (iNO) → ↓ NP; intensywna fizykoterapia i

odśluzowywanie DDO; i. v antybiotykoterapia o szerokim spektrum; egzogenny surfaktant

· zap. płuc

 z reguły u noworodków przebiega b. dramatycznie; częściej przy ↓ m. ur.

 drogi

 wewnątrzmaciczna – większość zak. przezłożyskowych ma etiologię wir., część – M. pneumoniae,

TORCH (USG: zwapnienia W)

 okołoporodowe ← zap. owodni i doczesnej, PP, PROM, kolonizacja dróg rodnych GBS; tu gł.

bakteryjne

 poporodowe ← zatłoczone oddz., b. intensywne metody diagnostyczne i lecznicze, niepełna

aseptyka zabiegów, kontakt z rękami personelu i odwiedzającymi

 oo.:

 tachypnoë, oddech nieregularny, ~ bezdechy, ↑ wysiłek oddechowy, ↑ HR, zab. ukrwienia obw.;

~ sinica; ~ ↑ temp.

 ↓ tonus, letarg, mała aktywność na bodźce, zab. tolerancji pokarmu, żółtaczka

Pediatria - skrypt.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: