Zakład Remontowo-Budowlany
Pieczątka pracodawcy
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny – REGON
3
Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)
- przy pracy
9998
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku
A
(liczba)
B
(kod)
- traktowanego na równi z wypadkiem
przy pracy
9999
2012
CZĘŚĆ I
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28 należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 18, 19, 09, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
Poszkodowany
01
Płeć
1
2
mężczyzna
kobieta
02
Rok urodzenia
1963
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
311
05
Zawód wykonywany
712101
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
10
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
4
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
020
09
Umiejscowienie urazu
68
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
12
Liczba dni niezdolności do pracy
45
13
Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)
14
Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)
0
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2012
rafal8503