Zakład Remontowo-Budowlany
Wielbark 12-160 Wielbark 10.05.2012
........................................ .....................................(pieczęć adresowa pracodawcy) (miejscowość i data)
PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...
Sporządzony dnia 10.05.2012............. w Wielbarku...................................................przez zespół powypadkowy w składzie:a) Kowal Karol..................................... Kierownik budowy..............................b)Tom Mariusz .................................... Specjalista ds. BHP i P. POŻ.............. (imię i nazwisko) (funkcja)
Poszkodowany(a)
1. Imię i nazwisko Dołek Kamil .................................................................................
2. Imię ojca Jan...........................................................................................................3. Data i miejsce urodzenia 11.05.1963 Wielbark......................................................4. Dowód osobisty (seria i nr)AGT 475911................................................................5. PESEL 63051114079...............................................................................................6. Miejsce zatrudnienia Wielbark................................................................................7. Stanowisko służbowe Blacharz-dekarz...................................................................8. Adres zamieszkania Piwnice Wielkie......................................................................Zeznanie: Podczas wykonywania prac na wysokości gdzie nakładaliśmy kolejny arkusz blachy stałem na skraju kończącej się poprzedniej blachy w pewnym momencie poczułem że jestem jedną nogą na zewnątrz straciłem równowagę puściłem arkusz blachy który właśnie układaliśmy i zacząłem spadać w trakcie mojego upadku odepchnąłem się od belki konstrukcji hali aby w nią nie uderzyć i spadłem na ziemię straciłem przytomność i dalej nie pamiętam obudziłem się w szpitalu.
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego1) Kowal Karol ..............................................2) Tom Mariusz ............................................. .
Dołek Kamil
(podpis poszkodowanego)
1
rafal8503