Gruźlica skóry
Czynnik etiologiczny
- Mycobacterium tuberculosis Coch
- Mycobacterium leprae
- Mycobacterium bovis i inne
Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli
30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności organizmu)
Patogeneza
Źródłem zakażenia - nosiciel (prątkujący) lub chory.
Droga zakażenia
- pośrednia
- powietrzna
- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)
Wrota zakażenia
- błony śluzowe
- droga inhalacyjna
® na błony śluzowe jamy ustnej ® pęcherzyk płucny ® interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju) ® prątek wewnątrz kk. Fagocytujących ® zakażenie nastepnych makrofagów ® prątki dostają się do krwi ® przeniesienie na inne narządy
Przebieg - 2 rodzaje
W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat ® osłabienie sił obronnych ® ponowne namnażanie ® choroba
· reaktywacja procesu endogennego
· reinfekcja (nowe zakażenie) gruźlica popierwotna
Postulaty Kocha
- bardzo silny układ immunologiczny komórkowy
- bardzo dużo tkanki łącznej
- niższa temperatura (do rozwoju prątek potrzebuje warunków tlenowych i ucieplenia)
- typu R (szorstki) -
Praktycznie nie wykorzystywane.
· gdy odczyn 0,5mm - (-) próba tuberkulinowa, co może świadczyć o:
- nie było kontaktu z prątkiem gruźlicy
- utrata zdolności zwalczania antygenów prątka
Nie wyklucza ona gruźlicy
· 6 - 9mm - próba wątpliwa
- czekać i powtórzyć po miesiącu
· 10mm i więcej - próba dodatnia. Nie rozstrzyga o gruźlicy
- kontakt z gruźlicą
- prawidłowa odpowiedz na antygen
· powyżej 20mm - próba wybitnie dodatnia
- duże prawdopodobieństwo gruźlicy
Odczyn upodobnienia - zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą
Odczyn ogniskowy - po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)
Gruźlica pierwotna skóry
Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione ® zakażenie prątkami ® wtarcie w skórę ® naciek ® rozpad ® owrzodzenie ® objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie występuje bardzo rzadko.
Gruźlica popierwotna skóry
Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.
Podział gruźlic skóry
- gruźlica wrzodziejąca pierwotna
- gruźlica toczniowa
- gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
- gruźlica rozpływna
- gruźlica brodawkująca
- gruźlica wrzodziejąca właściwa
Gruźlica toczniowa najczęstsza
· bardzo przewlekła
· dotyczy skóry i błon śluzowych
· najczęściej zewnątrzpochodna
· dotyczy osób o dobrej odporności
Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw diaskopii - nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.
Gruźlica toczniowa płaska
Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem
Gruźlica toczniowa
Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.
Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa
Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.
Gruźlica toczniowa zniekształcająca
Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka zakażonego). Węzły miękkie ® zlewanie ® zrastanie się ze skórą ® przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.
Gruźlica rozpływna
Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek ® przekształcenie w naciek ® rozpad ® gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.
Gruźlica wrzodziejąca właściwa
Współistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy odrębne:
- guzek, ale występuje owrzodzenie (bardzo bolesne) na miękkiej podstawie - można wyhodować prątki.
Różnicowanie
- kiła
- wrzód miękki
Stan chorego ciężki.
Gruźlica brodawkująca
Najłagodniejsza z gruźlic skóry. Zakażenie zewnątrzpochodne występuje u osób chodzących boso poprzez skórę stóp. Grudka (nie guzek) położona na twardym podłożu ® ustępowanie ® blizna ostateczna. Nie towarzyszy gruźlica narządowa.
Tuberkulidy
Spowodowana wtórną alergizacją, hiperergicznym alergicznym odczynem na prątek. W wywiadzie przebyta gruźlica dobrze leczona. Dodatni objaw diaskopii i próba tuberkulinowa.
Podział
Tuberkuloid guzkowo-zgorzelinowy
Guzek, czasem guz w tkance podskórnej o gładkiej powierzchni. Dosyć liczne, nie ulegające zlewaniu się. W centrum rozpad ® martwica ® owrzodzenie ® biała blizna. Występuje:
- kolana
- łokcie
- twarz
Częściej chorują mężczyźni. Przebieg nawrotowy (nasilenie wiosna, jesień). Stan chorego dobry. Różnicowanie:
· guzkowe zapalenie tętnic
· niesztowica
Rumień stwardniały
Guz w tkance podskórnej. Skóra czerwona. Może dojść do wchłonięcia guza lub rozpadu i powstania owrzodzenia (podział na postać wrzodziejącą i niewrzodziejącą). Lokalizacja na zgięciowych powierzchniach kończyn. Częściej u chorują kobiety. Stan chorego dobry. (+) próba tuberkulinowa
Lupoid rozsiany prosówkowy twarzy
Zmiany na skórze twarzy ® drobne guzki, rozsiane, b. liczne (podobny wygląd trądziku zwykłego i różowatego).
Towarzyszy ciężkim postaciom narządowym ® uwolnienia prątka do krwi ® występują zmiany powierzchniowe. Może występować (-) próba tuberkulinowa.
Tuberkuloid liszajowaty
Towarzyszy ciężkim postaciom gruźlicy u dziecka. Grudki występują na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Obecnie rzadko występuje.
Leczenie
Gruźlicę skóry leczy się tak samo jak gruźlicą narządową.
Zasady leczenia
Intensywne leczenie - 2 miesiące
- Izoniazyd - 5 mg/kg/24h
- Ryfampicyna
- Etambutol
- Pirazenemid
Leczenie wyjaławiające - 4-6 miesięcy 2 lekami
- Izoniazyd Ryfamiazyd (Ryfampicyna + Izoniazyd)
Leczenie testowe
Ryfamiazyd ® 2 miesiące ® zmiany ustępują (świadczy o zakażeniu gruźlicą) ® wprowadzamy następne dwa leki
Wyjątek gruźlica brodawkująca ® wprowadzamy od razu 2 leki
W tuberkulidzie też 2 leki (gdy nie ma aktualnej gruźlicy) 4-6m.
Kryteria wyleczenia
- ustąpienie zmian
- brak typowej ziarniny
Gruźlica a HIV
Wirusy atakując komórki obronne (limf. T, monocyty..) ® osłabiona możliwość odpowiedzi na przeciwciało
- ...
agnieszkawilk28