Leczenie zdestabilizowanego kolana (Dziak).pdf

(54 KB) Pobierz
179473 UNPDF
The knee of an active patient
that has a deficiency of one
or both cruciate ligament is
and will remain, an unstable
knee until surgically corrected.
Kenneth G. Jones
Leczenie zdestabilizowanego kolana
Treatment of knee ligament injuries
Artur Dziak
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie
Duºo czasu minæÆo, aby zaczæto odchodziì od przy-
wracania anatomii na rzecz funkcji uszkodzonej
koñczyny. Ukoronowaniem tej dÆugiej drogi staÆo
siæ to, ºe obecnie, moºemy przywracaì jedno i dru-
gie dziæki temu, ºe wspóÆczesne techniki operacyjne
umoºliwiajå rezygnowanie z unieruchomienia na
rzecz wczesnego uruchamiania stawu. Kilka technik
oraz postæpy naukowej rehabilitacji zÆoºyÆy siæ na
wspóÆczesnå doktrynæ leczenia rehabilitacyjnego
uszkodzonych wiæzadeÆ krzyºowych kolana. Zazna-
czyì naleºy, ºe mimo wprowadzenia technik artro-
skopowych potrzeby i ochrona pacjenta z kolanem
zdestabilizowanym så te same, jak przed erå artro-
skopu, kiedy to ortopeda musiaÆ na otwarto za-
opatrywaì uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze-
wnåtrz stawowe. O ile jednak leczenie przy uºyciu
atroskopu jest Æatwiejsze to jednocze¥nie wzrasta
odpowiedzialno¥ì operujåcego, gdyº nic nie tÆuma-
czy przeoczenia czy zaniedbania rekonstrukcji ja-
kiej¥ struktury z racji tego, ºe obowiåzuje naprawa
wszystkich uszkodzonych tkanek.
[Acta Clinica 2002 2:5-7]
Summary
Several improvements in clinical and radiological
examination, surgical technique and rehabilitation
of the knee have allowed us to obtain excellent re-
sults with crucial ligaments problems. A knee with
deficient cruciate ligament will continue to be an
unstable knee! The dynamics of the abnormal grin-
ding motion will destroy that by attrition. The aim
of the cruciate ligament repair is to restore the in-
tegrity of the ligament without sacrificing that of the
knee joint. The surgical procedures and rehabilita-
tion techniques too are becoming more scientific, so
that we can monitor the patient more accurately and
speed the patient progress. Managing the rehabilita-
tion or his patient is a special privilege of the knee
surgeon, and rightful part of our discipline.
[Acta Clinica 2002 2:5-7]
Key words: cruciate ligament, knee injuries, ACL
reconstructions
SÆowa kluczowe: wiæzadÆa krzyºowe, niestabilno¥ì
kolana, kolano rekonstrukcje stabilizatorów.
Do przeÆomu w leczeniu zdestabilizo-
wanego kolano doszÆo na dobre dopiero na
przestrzeni ostatnich dziesiåtków lat ubieg-
Æego wieku. Zwiåzane to byÆo z narastajåcå
liczbæ nieszczæ¥liwych wypadków, których
ofiarami byli najczæ¥ciej ludzie mÆodzi
i sportowcy wymagajåcy leczenia przywra-
cajåcego peÆnå zdolno¥ì do pracy czy spor-
tu. Jakkolwiek niebywaÆy wzrost uszkodzeñ
stawu kolanowego dotyczyÆ wiækszo¥ci dys-
cyplin sportowych to do prawdziwej epide-
mii doszÆo w narciarstwie alpejskim. Nie
dziwi to, zwaºywszy na unowocze¥nienie
sprzætu i organizowanie tras zjazdowych
Tom 2, Numer 1 5
Acta Clinica
celem uzyskiwania coraz wiækszych szyb-
ko¥ci przy jednoczesnym zwiækszaniu stop-
ni trudno¥ci trasy. Z drugiej strony niewåt-
pliwy wpÆyw odegraÆy w tym wzglædzie
rozwój badañ obrazowych oraz ekspansja
technik artroskopowych. Nie bez znaczenia
teº byÆa zmiana poglådów na rolæ m.in. Ææ-
kotek, nawet ich czæ¥ci, w zapewnieniu sta-
bilno¥ci kolana (1, 3, 7, 10, 15, 16).
Jakkolwiek prawdå jest, ºe do chwili
obecnej sklasyfikowano 16 rodzajów deficy-
tów stabilno¥ci stawu kolanowego (przy
wykonywaniu ruchów biernych) to prawdå
jest takºe i to, ºe w klinice decydujåce zna-
czenie ma wykrycie rzeczywistej destabili-
zacji, bez wzglædu na takie czy inne uszko-
dzenia struktur tkankowych stawu. Tak,
wiæc nie taksonomia, ale postæpowanie po-
zwalajåce na odbudowæ stabilno¥ci kolana
ma znaczenie zasadnicze.
Chociaº w przypadku destabilizacji
zÆoºonej trudno jest zabiegami naprawczy-
mi speÆniì wszystkie oczekiwania osoby
mÆodej i w peÆni czynnej fizycznie (w sen-
sie dÆugofalowym) to jednak tylko niewiel-
kiego stopnia skræcenia i naciågniæcia to-
rebkowo wiæzadÆowe moºna leczyì zacho-
wawczo. Wszystko, dosÆownie wszystko in-
ne zobowiåzuje do leczenia rekonstrukcyj-
nego (8, 12, 17).
Zdestabilizowane kolano przypomina
dziaÆanie tÆuczka w moªdzierzu wzglædnie
pracæ koÆa samochodu na niedokræconych
tzw. szpilkach. Jest rzeczå oczywistå, ºe te-
go rodzaju ukÆad musi doprowadziì do de-
wastacji stawu z powodu niszczenia
wszystkich struktur tkankowych tak we-
wnåtrz- jak i okoÆostawowych, nie wyÆåcza-
jåc samej ko¥ci podchrzæstnej!
Naturalnie, lekarz, który na czas podej-
mie rzetelne postæpowanie ratujåce, a ta-
kim jest tylko wysokospecjalistyczne lecze-
nie operacyjne, jest w stanie zapobiec nisz-
czeniu stawu. Z kolei lekarz, który bædzie
leczyÆ zachowawczo doprowadzi do trage-
dii stawu!
Pierwszorzædne znaczenie ma teº le-
czenie pierwotne, które na dobrå sprawæ
powinno byì leczeniem definitywnym. Je¥li
tak siæ nie stanie (z róºnych wzglædów) po-
zostajå tylko zabiegi typu maximum salva-
ge , które jednak nigdy nie przywrócå na-
leºnej anatomii, potrzebnej proporiocepcji,
biomechaniki i funkcji stawu.
MaÆo, kto pamiæta, ºe jeszcze w ostat-
nich dziesiåtkach lat ubiegÆego stulecia wie-
dza i rozumienie uszkodzeñ ACL dalekie
byÆy od dzisiejszego stanu wiedzy w tym te-
macie. Pomijajåc historyczne badanie Slocu-
ma nie znano jeszcze testu Lachmana. Nie
doceniano powagi wysiæków w stawie jako
zwiastuna uszkodzeñ ACL, za¥ Pivot Shift
dopiero torowaÆ sobie drogæ (2, 4, 10).
Nic dziwnego, ºe tak wiele uszkodzeñ
ACL nie byÆo rozpoznawanych. Co wiæcej,
to, chociaº zdarzaÆy siæ dobre wyniki lecze-
nia operacyjnego nie rozumiano ich istoty.
Poniewaº wyniki leczenia operacyjnego by-
Æy zazwyczaj nieprzewidywalne, za¥ samo
leczenie wymagaÆo przedÆuºonego unieru-
chomienia i ochrony stawu nie dziwi, ºe
leczenie operacyjne nie byÆo atrakcyjne dla
elit sportowych (3, 4, 5, 13).
Do leczenia operacyjnego siægano zresz-
tå rzadko wchodzåc z zaÆoºenia, ºe w nar-
ciarstwie zjazdowym staw kolanowy po-
zbawiony ACL ma wystarczajåcå funkcjæ.
Naturalnie, o ile tego rodzaju my¥lenie
mogÆo mieì z konieczno¥ci jakie¥ odniesie-
nie do slalomu i slalomu giganta, ale z cza-
sem przestaÆo mieì zastosowanie, gdyº lådo-
wanie po dÆugim skoku bez w peÆni wydol-
nego ACL groziÆo szybkå destrukcjå stawu
(aktywno¥ì do krañców wydolno¥ci kolana).
Zaznaczyì naleºy, ºe wbrew temu, co
sådzå niektórzy wprowadzenie technik art-
roskopowych nie zmieniÆo potrzeb oczeki-
wañ pacjenta z zdestabilizowanym stawem.
Postæpowanie byÆo i musi byì takie samo,
jak przed erå artroskopu, kiedy to ortopeda
musiaÆ na otwarto zaopatrywaì wszystkie
uszkodzone struktury wewnåtrz- i ze-
6 Wiosna 2002
179473.001.png
 
Leczenie zdestabilizowanego kolana
wnåtrzstawowe. Artroskop uÆatwiÆ postæpo-
wanie z chorym kolanem, ale jednocze¥nie
podwyºszyÆ wymagania rekonstrukcyjne do
jednoczesnej naprawy wszystkich uszko-
dzonych struktur wykrywanych dziæki art-
roskopowi. W ºadnym przypadku obraz
artroskopowy nie moºe tylko zaspokoiì cie-
kawo¥ci pacjenta i lekarza leczåcego (3, 4,
11, 15).
Podejmowanie decyzji w chirurgii sta-
wów, szczególnie koñczyny lokomocyjnej,
musi stanowiì logiczne nastæpstwo rozpo-
znania klinicznego i nadal pozostaje sztu-
kå. Z uwagi na dalekosiæºne nastæpstwa dla
pacjenta, oraz ze wzglædów prawnych,
w skÆad zespoÆu dokonujåcego wyboru me-
tody czy techniki leczenia musi wchodziì
pacjent wzglædnie jego prawni opiekuno-
wie a nierzadko bliscy krewni (ojciec, mat-
ka, syn, córka). Wciågniæcie wymienionych
osób w proces decyzyjny jednocze¥nie
wzmacnia wiarygodno¥ì i motywacjæ pa-
cjenta, czyli stanowi dodatkowe zabezpie-
czenie jego wspóÆpracy w doleczeniu. Nie-
jednokrotnie edukacja bliskich pacjenta
w zakres potrzeby, powagi i sposobu dole-
czania umoºliwia konieczne wzmocnienie
wyniku operacyjnego. W przypadku pa-
cjenta maÆo wiarygodnego, czy bædåcego
pod przemoºnym wpÆywem nierozumnej
rodziny, naleºy zastanowiì siæ nad pojæ-
ciem leczenia rekonstrukcyjnego, gdyº wy-
niki mogå okazaì siæ dalekie od oczekiwañ.
Co wiæcej, moºe doj¥ì do niesprawied-
liwego przerzucenia caÆej odpowiedzial-
no¥ci na Bogu ducha winnego lekarza!
3. Feagin J.A.: Introduction: Principles of diagnosis
and treatment, w ksiåºce: The crucial ligaments.
Churchill Livingstone, New York 1988.
4. Garrick J.G., Regna R.K.: Injury patterns in chil-
dren and adolescent skiers, Am. J. Sports Med, 1979,
7, 245 248.
5. Gollehon D.I. Warnen R.F., Wickiewicz R.T.:
Acute repairs of the anterior cruciate ligament, Or-
top. Clin. North Am, 1985, 16, 111 125.
6. Griffin L. Y, (ed.) Rehabilitation of the injured
knee, St. Louis 1995.
7. W ksiåºce: Feagin J.A.: The The crucial liga-
ments. Churchill Livingstone, New York 1988.
8. Jones K.G. Surgical treatment of cruciate liga-
ment injuries: present techniques, future technolo-
gy, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.): The crucial liga-
ments. Churchill Livingstone, New York 1988.
9. Johnson R.J. et al.: Knee injuries in sking. Am
J Sports Med., 1979, 7, 321 327.
10. Kieffer D.A., Curnow R.J., Southwell R.B. et al.:
Anterior cruciate ligament arthroplasty, Am. J.
Sports Med., 1984, 12, 301 312.
11. Liliedahl S.O., Lindvall N., Wettertors J.: Early
diagnosis and treatment of acute ruptures of the an-
terior cruciate ligaments. JBJS, 1965, 47A,
ll503 1513.
12. Macnicol M.F. The Problem Knee, An Aspen
Publication, Aspen Publishers Inc. Rockville Mary-
land, 1986.
13. ODonoghue D.H.: An analysis of end results of
surgical treament of major injuries to the knee,
JBJS, 1955, 37A, 1 13
14. Salter R.B. Canadian Orthopedic Association.
Presidential adress JBJS, 1982, 64B, 251 254.
15. Steadman J.R., Higgins R.W.: ACL injuries in
the elite skier, w ksiåºce: Feagin J.A. (ed.) The
crucial ligaments. Churchill Livingstone, New York
1988.
16. Marshall J.L., Warren R.F., Fleiss D.J.: Liga-
mentous injuries of the knee in skiing, Clin. Or-
thop. 1975, 108, 196 199.
17. Tapper E.M., Moritz J.R.: Changing patterns in
ski injuries, Physical Sportsmed. 1974, 2, 39 47.
18. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries 4 th
ed., E. And Livingstone Ltd., Edinburgh and Lon-
don 1955.
Pi¥miennictwo
1. Al. Mister A.R.K.: Endoscopic reconstruction of
the ruptured anterior cruciate ligament with the use
of patellar tendon and semitendinosus and gracilis
tendon, Doctorate Thesis, II WydziaÆ Lekarski Aka-
demii Medycznej w Warszawie, 2000.
2. Chance B. On Hipocrates and the Aphorisms,
Am. Med. Hist, 1930, 2, 31 46.
Adres do korespondencji/Adress for corespon-
dence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i Rehabilita-
cji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej
w Warszawie, Szpital Bródnowski, ul. Kondrato-
wicza 8
Tom 2, Numer 1 7
179473.002.png
 
Zgłoś jeśli naruszono regulamin