Kara upomnienia, nagany, pieniężna*
............................................................ ..................................................
(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość, data)
lub miejsce zamieszkania)
Znak sprawy .........................
Pan(i)
.........................................................
(adres)
Na podstawie art. 108** Kodeksu pracy udzielam Panu(i) kary .............................................
...................................................................................................................................................
(podać rodzaj kary)
za ..............................................................................................................................................
(wskazać rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się tego naruszenia)
Od niniejszej kary może Pan(i) wnieść sprzeciw do pracodawcy w ciągu 7 dni od daty jej doręczenia. O uwzględnieniu lub odrzuceniu sprzeciwu decyduje pracodawca.
.................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
*) niepotrzebne skreślić
**) § 1 lub § 2 stosownie do zaistniałego stanu faktycznego
p5b6892