Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
Akademii Medycznej w Białymstoku
Klinika Alergologii
IMIĘ I NAZWISKO: Z. S.
DATA URODZENIA: 07.02.1943 Wysokie Mazowieckie
MIEJSCE ZAMIESZKANIA: ul. 1 Maja 29, Wysokie Mazowieckie
ZAWÓD: piekarz - rencista
STAN CYWILNY: żonaty
ROZPOZNANIE: Asthma bronchitis, Insufficientia coronaria chronica,
Hypertensio arterialis, Diabetes mellutis typus II
Student: Asystent:
Marek Budny dr hab. n. med. Z. Siergiejko
GLÓWNE DOLEGLIWOŚCI:
Chory, lat 61, z wieloletnim wywiadem w kierunku Asthma bronchitis trafił do Kliniki 12.02.2004 z powodu nasilenia duszności z towarzyszącym suchym kaszlem. Obecne pogorszenie rozpoczęło się 1,5 tygodnia temu, a w dniu 12.02.2004 trafił na izbę z ulicy.
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:
Kłopoty z układem oddechowym zaczęły się w 1980r. Przeprowadzono badania na odczyny alergiczne (wrażliwość na mąkę – różne zboża oraz kurz). Rozpoznano astmę oskrzelową - stopniowo wzmagająca się duszność spoczynkowa, nasilająca się nocą i po wysiłku. Objawy wzmagały się zwłaszcza wiosną i jesienią (w tych okresach chory przebywał w szpitalu). Po leczeniu objawy częściowo ustępowały, po pewnym czasie od wyjścia ze szpitala znowu nasilały się.
DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY INNYCH NARZĄDÓW I UKŁADÓW:
Dolegliwości ogólne:
Pacjent uskarża się na męczenie wysiłkowe, przy chodzeniu po schodach zatrzymuje się co pół piętra. Ogólne samopoczucie nie najlepsze. Chory posiada utratę wzroku po 4.5 dioptrii na każde oko oraz utratę 70% słuchu w uchu lewym (posada aparat słuchowy).
Układ oddechowy i krążenia:
Chory zgłasza pojawiające się obrzęki zwłaszcza wieczorne oraz żylaki prawego podudzia. Występuje sporadycznie uczucie kłucia serca oraz uczucie kołatania serca. W 1993 roku zostało rozpoznane nadciśnienie tętnicze osiągające poziom 190\130.
Półtora roku temu u pacjenta została zdiagnozowana cukrzyca typu II. Pacjent jest na diecie cukrzycowej. Pacjent skarży się na uczucie zgagi. Zaburzenia połykania, bóle połykowe, zaburzenia łaknienia, szybkie przesycanie się, nadmierne pragnienie, suchość i niesmak w ustach, ślinotok, cuchnienie ust, obłożony język, palenie na języku, zwracanie pokarmu, bóle, nudności, wymioty wzdęcia i uczucia ciężaru, niepokoju w . brzuchu, przelewanie, pieczenie i swędzenie odbytu nie występują. Stolec oddawany ok. raz na dzień.
Chory zgłasza częste oddawanie małych ilości moczu musi wstawać kilkakrotnie w nocy, oddawaniu moczu nie towarzyszą bóle (prawdopodobny przerost gruczołu krokowego). Nadmierne moczenie, skąpomocz, moczenie nocne, bóle w okolicy spojenia łonowego, pieczenie cewki moczowej podczas oddawania moczu nie występują.
Nie zbadano
Osłabienie wzroku i słuchu (70% utrata w uchu lewym). Paraliż, nagłe utraty przytomności, pamięci nie występują.
Chory cierpi na dyskopatię okolicy lędźwiowej z okresowym promieniowaniem bólu do prawej nogi. Bólów mięśni brak.
Swędzenie skóry, zaburzenia odżywiania nie występują, chory nie zgłasza dolegliwości związanych ze skórą.
- wieku dziecięcego
- appendectomia w 14 roku życia
Pacjent mieszka w domu wolno stojącym, parterowym, z bieżącą ciepłą wodą i centralnym ogrzewaniem. Od 1981 jest na rencie ( I grupa). Przestrzega diety cukrzycowej.Palił od 18 roku życia paczkę dziennie, od 19 lat nie pali. Alkohol pije 50ml na miesiąc. Kawę pije 1 na tydzień, pije 1 herbatę dziennie.
Ojciec zmarł z powodu choroby płuc, cierpiał na problemy z układem oddechowym. Matka cierpiała na nadciśnienie. Dzieci są zdrowe.
BADANIE STANU OGÓLNEGO:
l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt słowny.
2. Ułożenie ciała: swobodne
3. Budowa ciała: pykniczna
4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia mięśni stosowny do wieku.
5. Stan odżywienia: nie występuje nadwaga (BMI=23,9); policzki, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione. Stan odżywienia dobry. Wzrost = 171 cm, masa;=: 70 kg.
6.Skóra i tkanka podskórna: skóra sucha, gładka, barwy cielistej o dobrej sprężystości. Blizna na brzuchu po usunięciu wyrostka robaczkowego. Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, obrzęków nie stwierdza się.
7. Błony śluzowe: wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów
8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, podżuchwowe, szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.
9. Temperatura ciała: 36,7 st.C
BADANIE SZCZEGÓŁOWE:
l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się bolesności opukowej, guzów oraz zmian patologicznych brak.
2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, widoczne są pęknięte małe naczynia z wylewami do tkanki podskórnej prawdopodobnie z powodu nadciśnienia tętniczego; punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.
3.Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, spojówki lekko zaczerwienione, wilgotne; gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu; tęczówki barwy niebieskiej, jednakowej wielkości, symetryczne o równym brzegu, widoczne są na nich brązowe plamki (0=0,5 - l mm); objawy Kochera, Graefego, Mobiusa, Popowa, Stellwaga ujemne, rogówki przezroczyste, źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy źreniczne na światło, zbieżność i nastawione - prawidłowe, pole widzenia w płaszczyźnie poziomej 180st.; Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.
4. Nos: symetryczny, prosty, zaczerwieniony, o obustronnie zachowanej drożności, przegroda nosowa przednią częścią lekko skrzywiona w stronę prawą; brak wydzieliny
5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu, upośledzenie słuchu po stronie lewej. Zasinienia płatków, bólów uszu, szumów, guzków dnawych brak, wyrostki sutkowate opukowo niebolesne.
6. Jama ustno-gardłowa: usta lekko otwarte, wargi bez zaburzeń rozwojowych, barwy różowej, nie występuje opryszczka i nadżerki, błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej różowa, wilgotna, bez nalotów, pleśniawek, ujścia ślinianek przyusznych widoczne, nie powiększone, migdałki nie wystają spod łuku podniebiennego; śluzówka dziąseł bladoróżowa, niebolesna; język o wielkości proporcjonalnej do objętości jamy ustnej, barwy różowej, ustawienie, wilgotność, ruchomość - prawidłowe, ślinianki podżuchwowe, przuszne i podjęzykowa niebolesne; uzębienie barwy biało-żółtej:
---------|----------
------21|1234----
7. Szyja: symetryczna, średniej długości, ruchoma we wszystkich kierunkach, brak bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi, brak blizn, guzów; węzły chłonne nie powiększone, tętnice i żyły niewidoczne, tętnienia w dołku jarzmowym, blizn brak; gruczoł tarczowy nie powiększony, niebolesny, cieśń niewyczuwałna, płaty miękkie, szmer naczyniowy niesłyszalny
l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna o typie pyknicznym, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione, podobnie jak przestrzenie międzyżebrowe, żebra niewidoczne, brodawki sutkowe symetryczne, kąt mostkowy rozwarty, łopatki nie wystające, oddechów patologicznych brak;
2. Narząd oddechowy:
a) oglądaniem stwierdza się symetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość oddechów wynosi 18\min.
b) obmacywaniem nie wyczuwa się drżenia piersiowego.
c) opukiwanie daje odgłos jawny, symetryczny, granice płuc:
Płuco prawe
Płuco lewe
Linia mostkowa
VI międzyżebrze
V żebro
Linia środkowoobojczykowa
Linia pachowa środkowa
VIII żebro
VII międzyżebrze
Linia łopatkowa
X żebro
IX międzyżebrze
Linia przykręgosłupowa
X kręg piersiowy
XI kręg piersiowy
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc wynosi 2-3 cm.
d) osłuchując pacjenta stwierdzono wybitnie osłabiony szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem oraz liczne świsty i furczenia
3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe
niewidoczne i niewyczuwalne, opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego:
Prawa
2 cm w prawo od linii pośrodkowej ciała
Górna
IV żebro po stronie lewej
Lewa
5 cm w prawo od linii pachowej przedniej po stronie lewej
Czynność serca miarowa (76 uderz. \min), tony czyste, akcentacja prawidłowa, brak szmerów dodatkowych; Tętno na tętnicy promieniowej 80\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, obecne na tętnicach skroniowych, szyjnych, ramiennych, promieniowych, łokciowych, udowych, podkolanowych, na tętnicach piszczelowych tylnych oraz grzbietowych. stopy: dobrze wyczuwa1ne RR=170\100; żylaki prawego podudzia.
1. Wrażenie ogólne:
a) oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony nad powierzchnię klatki piersiowej, przy oddychaniu obie połowy wznoszą się symetrycznie, brak owłosienia, przepuklin, krążenia obocznego, przetok, rozstępów, tętnienia; stan kresy białej i pępka prawidłowy, ruchy robaczkowe niewidoczne, blizna po usunięciu wyrostka robaczkowego;
b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe, brak obrony mięśniowej, brzuch niewzdęty, miękki, niebolesny, objaw chełbotania ujemny;
c) opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, nie stwierdza się płynu w jamie brzusznej, podobnie jak w przestrzeni półksiężycowatej Traubego;
d) osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit.
2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
...
Dr.Rockit