Imię i nazwisko pacjenta: I.K.
Data i miejsce urodzenia: 28.04.1970, Łomża
Miejsce zamieszkania: Łomża
Zawód: prawnik
Rozpoznanie wstępne: Tumor pulmonis sinistri (cystis?)
Asystent:
Studenci:
1. Główne dolegliwości:
31-letnia pacjentka przyjęta do Kliniki Torakochirurgii z powodu guza płuca lewego celem leczenia operacyjnego. Chora nie zgłasza żadnych dolegliwości.
2. Dotychczasowy przebieg choroby:
9.08.2001 podczas okresowych badań pracowniczych RTG wykryto owalny cień w dolnym płacie płuca lewego położony przywnękowo. Z tego powodu od 23 – 27.08.01 hospitalizowana w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży, stamtąd skierowana do Kliniki w Białymstoku.
3. Dolegliwości ze strony innych układów:
Nie zgłasza.
Mocz 4-6/dzień, stolec 1/dzień bez domieszek patologicznych.
4. Przebyte choroby:
5. Wywiad ginekologiczny: 1 miesiączka w wieku 15 lat, dwie ciąże, dwa porody drogami i siłami natury.
6. Wywiad rodzinny:
Ojciec 58 lat, zdrowy.
Matka lat 58, zdrowa.
2 dzieci (zdrowe).
7. Wywiad socjalno-bytowy:
Mieszkanie w bloku, suche, ciepłe, warunki ponadstandardowe. Dieta wegetariańska od 10 lat. Kontakt ze zwierzętami – pies. Kontakt z substancjami toksycznymi – brak.
Używki: nie pali, alkohol sporadycznie, kawa 1/dzień.
Masa ciała 47 kg, wzrost 163 cm.
Stan ogólny: dobry.
Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, napięciu, wilgotności i ociepleniu.
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne: niewyczuwalne.
Układy mięśniowy i kostno-stawowy: prawidłowo rozwinięte niebolesne.
Czaszka: kształtna, opukowo niebolesna.
Narząd wzroku: szpary oczne równe; gałki oczne osadzone prawidłowo; spojówki różowe, błyszczącei wilgotne; objawy oczne ujemne; źrenice równe, okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło, nastawność i zbieżność. Różne zabarwienie tęczówek.. Krótkowzroczność.
Jama ustno-gardłowa: śluzówki prawidłowe; język symetryczny, ruchomy; łuki podniebienne i migdałki gardłowe prawidłowe, mikrogenia.
Nos: symetryczny, przewody nosowe obustronnie drożne.
Narząd słuchu: małżowiny uszne prawidłowe; niebolesne uciskowo; przewód słuchowy drożny bez patologicznej wydzieliny.
Szyja: kształt i ruchomość prawidłowe; tarczyca niewyczuwalna; żyły szyjne niewidoczne.
Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej; tor oddychania piersiowy; częstość oddychania 16/ min; bez cech duszności.
Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc: płuco prawe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej – 8 m.ż., łopatkowej – 9 m.ż.; płuco lewe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej – 7 m.ż., łopatkowej – 8 m.ż. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.
Serce: okolica przedsercowa niezmieniona; uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej; granice stłumienia względnego prawidłowe. Czynność serca miarowa, HR= 80/min; tony serca głośne o prawidłowej akcentacji; brak tonów dodatkowych. Tętno obwodowe miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione, wyczuwalne na 4 kończynach.
Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej; oporów patologicznych nie stwierdza się; objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba niepowiększona. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona niepowiększona. Brak przepuklin. Perystaltyka jelit prawidłowa. Trzustka w obmacywaniu niebolesna.
Układ moczowo-płciowy: okolica lędźwiowa niebolesna przy wstrząsaniu.
Badanie neurologiczne: nie stwierdzono objawów patologicznych.
Morfologia:
WBC 4,89 x 103/ml
RBC 4,27 x 103/ml
HGB 11,9 g/dl (L)
HCT 38,8 %
MCV 90,9 fl
MCH 27,8 pg
MCHC 30,6 g/dl (L)
RDW 14,6 % (H)
HDW 2,46 g/dl
PLT 220 x 103/ml
MPV 10,4 fl
PDW 42,5 %
PCT 0,23 %
RBC flags 0003
Proteinogram:
% g/dl
Albuminy 57,7 3,58
a1-globuliny 3,0 0,19
a2-globuliny 13,3 0,82
b-globuliny 12,0 0,74
g-globuliny 14,0 0,87
Antygen HBs: ujemny
Anty-HBs: brak
Rozmaz:
% x 103/ml
Neutrofile 50,6 2,48
Limfocyty 34,5 1,69
Monocyty 6,0 0,29
Eozynofile 5,1 0,25
Bazofile 0,5 0,02
Luc 3,3 0,16
Li 2,04
Mpxi 3,3
WBC flags 0000
Anizo-
Micro-
Macro-
Hypo+
Grupa krwi: „0” Rh+
Mocz:
SG 1,025
pH 5,0
Leu neg
Nit neg
Pro neg
Glu norm
Ubg norm
Ket neg
Bil neg
Ery neg
RTG klp:
Owalny, położony od tyłu, dobrze wysycony i odgraniczony od otoczenia cień o średnicy ok. 4 cm w okolicy dolnego bieguna lewej wnęki – cysta? Tu? tuberculoma? – dla wyjaśnienia wskazane ewentualne badanie CT. Poza tym pola płucne i cień środkowy klp w normie. Wskazane wykluczenie znamienia na skórze.
Bronchoskopia 24.08.01
Struny głosowe, tchawica, ostroga główna b.z. Wszystkie ujścia płatowe, segmentarne i podsegmentarne drożne, niezmienione. Pobrano popłuczyny do bad. HP.
Bad. HP popłuczyn z drzewa oskrzelowego
Mikroskopowo – komórek atypowych nie znaleziono.
Spirometria w normie.
TK kl.p.
Bad. HCT dwufazowe klp. W płacie lewym najprawdopodobniej segment 6/10 stwierdzono nieprawidłową zmianę, dobrze odgraniczoną od otoczenia, nie wzmacniającą się po podaniu środka cieniującego, o średniej gęstości ok. 25 jH – zagęszczona treść płynna – z hiperdensyjną strefą na obwodzie – najprawdopodobniej torebka. Poza tym widoczne dochodzące oskrzele i najprawdopodobniej naczynie. Wymiary zmiany ok. 35x31x50 mm. Oprócz tego płuca bez innych zmian ogniskowych. Cech KT powiększonych węzłów śródpiersia nie wykazano. Obraz KT może sugerować wadę rozwojową – torbiel oskrzelopochodną?
USG j. brz.
W prawym płacie wątroby wykazano pojedynczą torbiel średnicy 21,2 mm. Pęcherzyk żółciowy bez złogów, niepowiększony. Cech pogrubienia ściany nie wykazano. PŻW nieposzerzony. Trzustka normoechogenna, niepowiększona, o jednorodnej echostrukturze. Przewód Wirsunga nieposzerzony. Nerki położone typowo, porównywalnej wielkości, o równym obrysie, bez cech poszerzenia UKM-ów. Śledziona niepowiększona, jednorodna.
26.11.2001r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,6°C; RR= 130/85; HR=80/min. Chora nie zgłasza dolegliwości bólowych. Mocz (5x na dobę) prawidłowy.
27.11.2001r. Zabieg operacyjny.
28.11.2001r. Stan ogólny średni, skóra blada, spocona, złe samopoczucie, osłabienie, oziębienie lewejkończyny górnej, temp. ciała 37,4°C, tętno 120/min, symetryczne, słabo wypełnione, mała amplituda, RR=110/80, diureza dobowa 1900 ml, dren klatkowy 1400 ml treści krwistej, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie.
29.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym średnim, lewa kończyna górna nadal oziębiona, temp. 36,6ºC,HR=110/min, słabo wypełnione, osłuchowo świsty i furczenia obustronnie, czynność serca miarowa, tony serca głośne. Diureza dobowa 900ml, dren klatkowy 500ml treści krwistej.
...
Dr.Rockit