FKwCHNW(dr hab.med. Bożena Pietrzak) 8x2009Literatura:1”Choroby wewnętrzne” pod red. Prof. Dr hab. Med. Andrzeja Szczeklika –Medycyna praktyczna , Kraków 20052)Iwona Demszczak „Fizjoterapia w chorobach układu sercowo-naczyniowego, Górnicki wyd medyczne, Wrocław 20063)Anna Straburzyńska- Lupa Gerard Straburzyński „Fizjoterapia z elementami klinicznymi” PZWL Warszawa 20084)Adam Rosławski „Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej. Pytania i odpowiedzi. Wydawnictwo AWF we Wrocławiu 2001I Definicja:Choroby układu oddechowego PODZIAŁ CZYNNOŚCIOWY* OBTURACYJNE (zmniejszony przepływ powietrza w płucach)*RESTRYKCYINE(zmniejszenie pojemności czynnościowej płuc) PODZIAŁ ANATOMICZNYChoroby górnego i dolnego odcinka układu oddechowego śródmiąższowe i naczyniowe choroby płucne FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO*Pierwszy etap oddychania: ODDYCHANIE ZEWNĘTRZNE- wymiana tlenu i dwutlenku węgla między powietrzem atmosferycznym a krwią naczyń włosowatych płuc*ODDYCHNIE- sterowanie przez układ regulujący, koordynujący wentylację płuc i krążenie płucne, sprzężenie zwrotne z mm. Prążkowatymi i gładkimi;~ośrodek oddechowy~wiele pięter OUN~obwodowy układ nerwowy~receptory(w zatoce szyjnej, łuku aorty, błonie śluzowej układu oddechowego, w płucach i skórze)~zmiany zawartości CO2 we krwi PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO*ZABURZENIA REGULACJI ODDYCHANIA:~stany nadmiernego pobudzenia/obniżonej pobudliwości ośrodka oddechowego~odruchy obronne(kazel, kichanie,zatrzymanie oddechu)~zaburzenia metaboliczne(cukrzyca, mocznica-kwsica metaboliczna) ODDYCHANIE POGŁĘBIONE, NASILONECEL:wyrównanie kwasicy poprzez wydalanie CO2~psychogenne( często napady tężyczki- wskutek utraty dużej ilości CO2 i wtórnej zaasdowicy) WYWIAD- wstęp do badania podmiotowego „Pacjent godzi się na wydłużenie czasu oczekiwania na wyniki swoich badań-rozumie konieczność opracowania, opisu,wydania wyniku, Boi się nie badań a wyniku” OBJAWY PODMIOTOWE1) KASZEL- najczęstszy objaw chorób układu oddechowego. Odruch obronny mający oczyścić drogi oddechowe z nadmiaru wydzieliny i ciał obcych2)CHRYPKA- zaburzenie drgań fałdów głosowych z turbulentnym przepływem powietrza w obrębie głośni3)KRWIOPLUCIE- wykrztuszanie krwi lub krwistej płwociny(zapalenie oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, rak płuc, gruźlica)4)DUSZNOŚĆ- subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu u osób chorych występuje przy niewielkim wysiłku lub spoczynku5)BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ- w chorobach układu oddechowego ma najczęściej charakter opłucnowyKASZEL-(łuk odruchowy)~podrażnienie receptorów czuciowych nabłonka oskrzeli~droga dośrodkowa- gałęzie nerwu błędnego~ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym~droga odśrodkowa(wł ruchowe nerwu błędnego , przeponowegoi rdzeniowego~efektor-m międzyżebrowe.przepony, nagłośniaMechanizm- po głębokim wdechu,wydech przy zamkniętej głośni wywołujący wzrost ciśnienia powietrza w płucach~powstaje charakterystyczny dla kaszlu dźwięk~zostają wykrzytuszone substancje drażniące lub wydzielina~długotrwały kaszel powoduje powikłania(rozedma, odma)a) w czasie kaszlu wzrasta ucisk na naczynia płucne i następuje wzrost oporów obciążających prawą komorę sercab) wzrost ciśnienia w klatce piersiowej upośledza wypełnianie się krwią prawego przedsionka co powoduje zastój krwi w żyłach dużego krążenia * PODZIAŁ KASZLU *CZAS TRWANIA * CHARAKTER*OSTRY *PODOSTRY *PRZEWLEKŁY ~<3tyg ~3-4tyg ~>8tyg *SUCHY~zakażenie wirusowe ~przebyte zakażenie ~spływanie wydzieliny ~leki~alergia wirusowe po tylnej ścianie ~astma ~zator gardła ~zakażenie wirusowe~obrzęk płuc ~astma ~niewydolność ~zapalenie płuc ~przebyte zakażenie ~przewlekłe zap oskrzeli ~gruźlica *PRODUKTYWNY ~sarkoidoza *Płowica ~nowotwów ~ropna, śluzowa ~przyczyny sercowe przeźroczysta, krwista grudki i czopy, cząstki pokarmuOBJAWY PODMIOTOWE:1)SINICAa) Centralna- zmniejszone wysycenie hemoglobiny tlenem lub obecność hemoglobiny patologicznejb)Obwodowa- spowodowana nadmiernym odtlenowaniem hemoglobiny w tk obwodowych 2)Palce pałeczkowate 3)Poszerzenie żył szyjnych4)zniekształcenie klatki piersiowej5) Zaburzenia cyklu i toru oddychania, zmiany drżenia głosowego6)Trzeszczenia w tkance podskórnej kl piersiowej7)Nieprawidłowy odgłos opukowy8)Nieprawidłowe szmery oddechoweUKŁAD ODECHOWY:GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI W WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH* Astma Oskrzelowa1)Często wywiad nie jest możliwy- ciężki stan chorego~napadowy świszczący oddech~duszczność lub kaszel~ jeśli pacjent nie może mówić pełnymi zdaniami oznacza to stan zagrożenia życia2)Pytania zadawane po wyrównaniu stanu klinicznego pacjenta~tolerancja wysiłku ,częstość napadów, wartość najwyższa szczytowego przepływu wydechowego PEFR~Objawy wskazujące na złą kontrolę astmy np.:` poranne pogorszenie` trudności ze snem` nocny kaszel`częste zwolnienia z pracy/szkoły PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUCWywiad szczegółowy:~kaszel(czas trwania, suchy czy z odkrztuszaniem)~odkrztuszanie płowcin( ilość i kolor)~duszczność( jaka była tolerancja wysiłku w okresie stabilnym, a jaka jest teraz)~obecność świszczącego oddechu~ból w klatce piersiowej~gorączka WENTYLACJA*Anatomicznej przestrzeni bezużytecznej *PĘCHERZYKOWA~pow wypełniające tchawicę, oskrzela ~ta ilość pow, która bierze udział które nie dociera do pęcherzyków w wymianie gazów wentylującpłucnych pęcherzyki o prawidłowym przepływie krwi 5XI20092 Wywiad a rozpoznanie patogenu zapalenia płuca) Strptococcus pneumoniae: najczęsciej opryszczka wargowa, wyst nagleb) Mycoplasma pneumoniae: epidemie co 3-4lata, nudności, wymioty, wysypkac)Hamophilus iflenzae- najczestsze bakteryjne zapalenie płuc poprzedzone grypą, często u pacjentów z POCHPd) Legionella pneumophila- szpitale, hotele, zaburzenia psychiczne, suchy kaszele)Staphylococcus aureus- towarzyszy grypie, stan ciężki, narkomaniaf)bakterie G- starsi wiekowo, cukrzycy WENTYLACJA ANATOMICZNEJ PRZESTRZENI PĘCHERZYKOWABEZUŻYTECZNEJ -ta ilość powietrza która bierze udział -powietrze wypełniające tchawice w wymianie gazów wentylującychoskrzela, które nie dociera do pęchęrzyków pęcherzyki o prawidłowym przepływiepłucnych krwi CZYNNOŚĆ WENTYLACYJNA PŁUC-WENTYLACJA PRZESTRZENI -WENTYLACJA PĘCHERZYKOWAMARTWEJ ruch powietrza w droggach rozdział powietrza w pecherzykach płucnych oddechowych Ruchu klatki piersiowej- pompa ssąsa wspólna dla obu układów(oddechowego i krążeniowego)PRACA MIĘŚNI ODDECHOWYCH:pokonują w czasie wentylacji siły przeciwstawiające się zmianie objętości płucOpory nieelastyczne: tarcie tkanej klatki piersiowej i płuc, bezwładność tkanek oraz przepływ gazów w droggach oddechowychOpory elastyczne: klatka piersiowa i płuca- elastyczne jak sprężyna:rozciągniecie pod wpływem skurczu mięśni wdechowych powrót do stanu wyjściowegoZmiany ciśnienie w kl piersiowej –poprzez ruchWDECH spokojny Pracują mięśnie wdechowe właściwe czyli przepona i mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne . Prawidłową czynność przepony warunkują mięśnie brzucha oraz różnica ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną ułatwiająca ruch przepony do góry podczas wydechuWDECH nasilonybiorą udział mięśnie wdechowe pomocnicze najpierw pochyłe a potem mostkowoobojczykowo-sutkoweHIPERWENTYLACJA-znaczne pogłębienie i przyśpieszenie oddechów zależne od woli, wymaga dodania pracy innych mięśniSPOKOJNY WYDECH*BIERNY*rozpoczyna się po ustąpieniu skurczu mięśni wdechowych*wyzwalanie się energii elastycznej płuc kl piersiowej nagromadzonej w czasie wdechuNASILONY/UTRUDNIONY WYDECH wymaga:*siły mięśni wydechowych właściwych(międzyżebrowych wewnętrznych)*wydechowych pomocniczych(prosty brzucha, ukośny brzucha)POJEMNOŚĆ ŻYCIOWA(VC- vital capacity)odpowiada ilości powietrza która jest wydalana zpłuc w czasie max wydechu poprzedzonego max wdechemPOJEMNOŚĆ WDECHOWA( IC – inspiratory capacity)suma objetości oddechowej i wdechowej zapasowej Odpowiada ilości powietrza wprowadzonego do płuc w czasie max wdechu licząc od szczytu spokojnego wydechuPOSTAĆ OGRANICZAJĄCA ZABURZEŃ WENTYLACJI PŁUC(restrykcja)*zdolność rozszerzania się płuc jest zmniejszona*drożność oskrzeli jest prawidłowaPrzyczyny:*zmiany włókniste w płucach1)marskość płuca2)zwłóknienieśródmiąższowe3)nacieki zapalne4)zrosty w jamie opłucnej5) odma6) choroby mięśni oddechowych7)choroby ograniczające ruchy klatki piersiowej8)zniekształcenie kl piersiowej9)otyłośćPOSTAĆ ZAPOROWA(obturacyjna)ZABURZEŃ WENTYLACJIMechanizm:*zwiększenie oporów w oskrzelach *zmniejszenie sprężystości tkanki piersiowejPrzyczyny:*gromadzenie się wydzielin w świetle oskrzeli*obrzęk błony śluzowej oskrzeli*skurcz oskrzeli* zniekształcenie oskrzeliNajczęściej w przypadkach:*przewlekłego zapalenia oskrzeli*rozedmie płuc*astmie oskrzelowej NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA*ostra-nagłe zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej z niedotlenieniem krwi i tkanek*przewlekła- rozwija się powoli~jawna- zmiany nawet w spoczynku:całkowita i częściowa~utajona- zmiany pod wpływem wysiłku fizycznegoOBJAWY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:DUSZNOŚĆ-*uczucie leku*odczuwanie indywidualne*chory odczuwa gdy rezerwa oddechowa spada poniżej 60%wentylacji maksymalnejSINICA-*pojawia się gdy ilość odtlenowanej hemoglobiny we krwi skóry i błon śluzowych przekroczy 5g% u zdrowego poniżej 2g% krew wdużych żyłach zawiera 5g%HgB(niebieskie żyły pod skórą)*uwidacznia się na policzkach *koniuszku nosa*łożysku paznokci* błonie śluzowej wargPRZEWLEKŁE NIEDOTLENIENIE:*pobudzenie szpiku kostnego*zwiększnie liczby krwinek czerwonych*zwiększenie stężenia HgB*wzrost lepkości krwi* tendencja do powstawania zakrzepów *palce pałeczkowate*paznokcie w kształcie szkieka zegarkowego
ZASADY FIZJOTERAPII ODDECHOWEJ W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI PŁUC*ćw oddechowe *zabiegi fizykoterapeutyczne
Aerozoloterapia ultradźwięki masaż leczniczy
Światłolecznictwo(filtr niebieski i czerwony) elektroterapia : *diatermia *galwanizacja *jonoforeza *DD PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI:*inhalacje*kinezyterapia oddechowa*naświetlanie klatki piersiowej podczerwieniąROZSTRZENIE OSKRZELI:*drenaż ułożeniowy*kinezyterapia oddechowa*masaż łączno-tkankowy*inhalacje*diatermia krótkofalowaROZEDMA PŁUC:*Typ PP~kinezyterapia, masaż , inhalacje, trening wytrzymałościowy*Typ BB~kinezyterapia, masaż, inhalacje, drenaż ułożeniowyWYSIŁEK FIZYCZNY-wpływ na ukł. Oddechowy*zmiany czynności-> wentylacja( max 115-130l/min)*hiperwentylacja>78% intensywności maks< pojemności życiowej>l. oddechów<poj życiowej> objetości zalegającej*poprawa wentyperfuzji>130l/min- zużycie tlenuPRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI:*drenaż ułożeniowy~przyjmowanie pozycji zmieniających się co 15-20sek, ułatwia wykrzytuszanie~stosować rano przed śniadaniem~wieczorem przed kolacją/ 2godz po kolacjiPrzed wypiciem szklanki gorącego płynu, przyjęcie leku*Pozycje drenażowe+ kaszel skuteczny(odrywanie wydzieliny)np. wdech nosem, wydech ustami z pokasływanim(wymawianie litery R)ROZSTRZENIE OSKRZELI:Uporczywy kaszel, odksztuszanie dużej wydzielinyDrenaż ułożeniowy:*pozycja drenażowa 2x dziennie rano i przed snem na 20min przed przyjąć lek(rozrzedzający)* Kinezyterapia oddechowa:~ćw przepony z oporem~ćw uruchamiające odc KP wykazujące mniejszą ruchomość wskutek przylegania do rozstrzeni oskrzeli~pozycja: bokiem,głową w dółROZEDMA PŁUC:* utrata przez tk płucną sprężystości(najczęściej przyczyną jest przewlekły nieżyt oskrzeli, pylica płuc lub astma)*zniszenie przegród międzypęcherzykowych, naczyń włosowatych, upowietrznienie pęcherzyków płucnych*powiększenie sercaZmniejsza się wydolność fizyczna:CEL:* z uwagi na ograniczone możliwości farmakoterapii duże znaczenie fizjoterapii*zmnijszenie nadmiernego napięcia mm KP*oddychanie z krótkim wdechem, długim wydechem bez parcia* zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii płuc*wzmocnienie przepony i m brzucha* ułatwienie odkrztuszaniaRUCH:*bardzo ważny element leczenia w rozedmie płuc*wodolecznictwo*leczenie uzdrowiskowePacjent bez niewydolności oddechowej:*nauczenie pacjenta wykonanie krótkiego wdechu z niewielkim udziałem pomocniczych m wdechowych oraz spokojnego długiego wydechu przez zwężone usta z wciąganiem brzucha i unikaniem ….ASTMA* duszność wydechowa*kaszel*świsty*uczucie ciężaru w KP ~stan zapalny dróg oddechowych~zwiększona reaktywność oskrzeli~ograniczony przepływ powietrza przez oskrzela (skurcz mm, obrzęk błony śluzowej, nadmiar lepkiego śluzu)
Odczyn immunologiczny:* allergen łączy się z przeciwciałami immunoglobulin klagg IgE przytwierdzonymi do błony komórek tucznych znajdujących się w oskrzelach* po uszkodzeniu tych komórek uwalniają się wediatorySTAN:*chory siedzi lub stoi*trzyma się za poręcz krzesłaCEL:*utrzymanie lub przywrócenie dolno-żebrowego toru oddychania* wzmocnienie przepony i mm brzucha* nauczenie zapobieganiu lub przerywaniu lżejszych napadów astmyĆwiczenia ogólnousprawniające:*4,5 razy w tyg * ćw korekcyjneZAPALENIE PŁUCCEL:*ułatwienie odkrztuszania* oklepywanie klatki piersiowej*nauka efektywnego kaszlućw oddechowe dopiero po ustąpieniu gorączki!Zabiegi fizjoterapeutyczne:*przyjmowanie pozycji ułożeniowych*skuteczny kaszel*specjalny sposób oddychania(rurka z wodą, na płomień świecy)* wspomagany wydech* oklepywanie kltaki piersiowej ROPIEŃ PŁUC (Rozpad tk płucnej na ograniczonej przestrzeni) jama otoczona ścianą tk łącznej || *w okresie ostrym i przewlekłym pozycje drenażowe *oklepywanie KP *nauka efektywnego kaszlu
WYSIĘKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ:50%przypadków choroba nowotworowa i gruźlicaZmiany patomorfologiczne i patofizjologiczne*początek suche zapalenie*narastanie płynu oddala od siebie obie blaszki opłucnej uciska płuco i oddala je od ściany KP*powietrzność uciśnietego płuca zmniejsza się powietrzność drugiego płuca i wymiana gazów zwiększa sięPozycje ułożeniowe bardzo ważne:*chory powinien leżeć na zdrowym boku KP w ciągu całej doby*zapobieganie tworzeniu się zrostów w zatokach przeponowo- żebrowych poprzez wykonanie skrętu tułowia do tyłu na 30-45 min następnie do przodu na 30-35 min*rotacja tułowia 3-4razy dziennie POCHPPrzewlekłe zapalenie oskrzeliRozedma płucwedług WHO przewlekłe zapalenie oskrzeli to stan chorobowy cechujący się kaszlem i wykrztuszaniem płwociny przez większość dni (3 miesiące)2lataObjaw główny:kaszel z odksztuszaniem płwocinyRozwój zmian w ukł oddechowym:*zwężenie oskrzeli*zniszczenie elementów sprężystych oskrzeli*zmiany rozedmowe w otaczającej tk płucnejCELE:* usunięcie czynników sprzyjających chorobie*ułatwienie odkrztuszania*poprawa ruchomości KP*poprawa wydolności ogólnej*poprawa odporności ogólnejLECZENIE UZDROWISKOWE I BALNEOTERAPIA:Duszniki, Rabka, Kołobrzeg, Szczawnica, Szczawno, ŚwinoujścieGRUŹLICAZastosowanie:*zapalenie oskrzeli* wysiękowe zapalenie opłucnej* rozedma*rozstrzenia*zniekształcenie KP~nauczenie ćw oddechowych
hancza