Choroba - wrzodowa.pdf - CHOROBY - marysia290a

praktyka medyczna

Stanisław J. Konturek

Choroba

wrzodowa

– patofizjologia i leczenie

Schwarz w 1910 r. sformu³owa³ 2 ka-

nony: nie ma wrzodu bez kwasu oraz

owrzodzenie b³ony œluzowej jest wyni-

kiem zaburzenia wzajemnej równo-

wagi pomiêdzy agresywnie dzia³aj¹-

cym kwasem a zdolnoœciami ochron-

nymi b³ony œluzowej. Ten pierwszy

zdominowa³ gastroenterologiê przez

prawie 90 lat XX wieku; patofizjolo-

gia choroby wrzodowej by³a wtedy

odbiciem postêpów fizjologii wydzie-

lania ¿o³¹dkowego kwasu solnego.

Przyjmuj¹c, ¿e g³ównym czynnikiem

wrzodotwórczym (agresji) jest kwas

solny (i pepsyna), chorobê wrzodow¹

uwa¿a siê obecnie za wieloczynniko-

w¹. Wrzód dwunastnicy przypisywa-

no pocz¹tkowo ró¿nym zaburzeniom

wydzielniczym, a szczególnie:

W patofizjologii i leczeniu choroby wrzodowej żołądka

i dwunastnicy w ostatnich 30 latach nastąpiły dramatyczne

zmiany, zapoczątkowane wprowadzeniem do użytku kli-

nicznego środków silnie hamujących wydzielanie żołądko-

we, jak H 2 -blokery (Black, 1970), inhibitory pompy protono-

wej (Mitchell i Sachs, 1974) i w końcu odkryciem przez

Warrena i Marshalla (1980) bakterii spiralnych Helicobacter

pylori (H. pylori) w błonie śluzowej żołądka. Bakterie te,

zdolne do osiedlania się w kwaśnym środowisku żołądka,

wywołują w nim uszkodzenia zapalne i zmiany wydzielni-

cze. Badania epidemiologiczne dowiodły, że infekcja H. py-

lori ma zasięg ogólnoświatowy i stanowi główny czynnik

ryzyka w rozwoju zapalenia błony śluzowej i wrzodu tra-

wiennego żołądka i dwunastnicy, a być może także raka

i chłoniaka żołądka. Głównym dowodem na udział tej bak-

terii w patogenezie zapalenia i wrzodu trawiennego są bar-

dzo dobre wyniki lecznicze, uzyskiwane po jej eradykacji

z żołądka przy użyciu antybiotyków i wspomnianych środ-

ków hamujących wydzielanie żołądkowe.

zwiêkszonemu wydzielaniu pod-

stawowemu, nocnemu i maksy-

malnemu kwasu solnego,

zmniejszonemu wydzielaniu wo-

dorowêglanów w dwunastnicy,

przyspieszonemu opró¿nianiu

¿o³¹dkowemu.

Poszczególne zaburzenia obser-

wowano jednak tylko u czêœci bada-

nych chorych, przy czym nie zwraca-

no uwagi na inne czynniki, takie jak:

palenie tytoniu, czynniki stresowe,

u¿ywanie NSAID, a przede wszyst-

kim nieznane by³o jeszcze wystêpo-

wanie H. pylori w ¿o³¹dku chorych.

Takie leczenie nie tylko przyspie-

sza gojenie wrzodów ¿o³¹dka i dwu-

nastnicy, ale w ok. 90 proc. obni¿a

ich nawrotowoœæ. U wiêkszoœci cho-

rych po eradykacji H. pylori nastê-

puje trwa³e wyleczenie choroby

wrzodowej. Nie obejmuje to owrzo-

dzeñ ¿o³¹dkowych wywo³anych

uszkodzeniami b³ony œluzowej

przez niesterydowe œrodki przeciw-

zapalne (NSAID) lub zespó³ Zollin-

ger-Ellisona, zreszt¹ wystêpuj¹cy

stosunkowo rzadko. Dzia³anie wrzo-

dotwórcze NSAID wydaje siê nie

mieæ zwi¹zku z infekcj¹ H. pylori,

ale jest wynikiem upoœledzenia me-

chanizmów odpornoœci b³ony œluzo-

wej z powodu zahamowania przez te

leki cyklooksygenaz, odpowiedzial-

nych za biosyntezê ochronnie dzia-

³aj¹cych prostaglandyn i upoœledze-

nie bariery œluzówkowej ¿o³¹dka.

dzielin¹ kwaœno-pepsynow¹, czyli

w obrêbie ¿o³¹dka lub dwunastnicy.

Wrzód ¿o³¹dka wystêpuje najczêœciej

na styku b³ony œluzowej obszaru gru-

czo³ów trawieñcowych i odŸwierni-

kowych, a wrzód dwunastnicy g³ów-

nie w jej opuszce, w wyniku przecho-

dzenia do dwunastnicy nadmiernych

iloœci kwasu ¿o³¹dkowego i dra¿nie-

nia tej b³ony. Powoduje to w konse-

kwencji przeobra¿enie nab³onka œlu-

zówki dwunastnicy w nab³onek ¿o-

³¹dkowy, który staje siê miejscem

uszkodzenia i rozwoju nad¿erek,

a potem wrzodu. Pod pojêciem cho-

roby wrzodowej rozumie siê prze-

wlek³y wrzód, opisany ju¿ w IV w.

p.n.e. przez Dioklesa z Koryntu, któ-

ry cechuje siê zdolnoœci¹ do samoist-

nego gojenia, sk³onnoœci¹ do nawro-

tów oraz typow¹ dobow¹ rytmik¹ do-

legliwoœci bólowych – po posi³kach

i w godzinach póŸnonocnych.

Poza zwiêkszonym wydzielaniem

kwasu u czêœci chorych z wrzodem

dwunastnicy (ok. 60 proc.) obserwo-

wano wzmo¿one uwalnianie gastry-

ny, po³¹czone z przed³u¿aj¹c¹ siê se-

krecj¹ kwasu. To zaburzenie t³uma-

czy siê obecnie upoœledzeniem ha-

mowania wydzielania ¿o³¹dkowego

przez kwas w antrum lub w dwunast-

nicy, g³ównie w wyniku zmian na osi

gastryna-somatostatyna w wyniku in-

fekcji H. pylori. Nale¿y zaznaczyæ,

¿e w wyniku infekcji H. pylori,

zw³aszcza w pocz¹tkowym okresie,

gdy rozwija siê ostre zapalenie b³ony

œluzowej ca³ego ¿o³¹dka, wydziela-

nie kwasu ¿o³¹dkowego spada do

achlorhydrii i jednoczeœnie podnosi

siê poziom gastryny (ryc. 1.). Dopie-

ro w póŸniejszym okresie, gdy infek-

cja usadowi siê wy³¹cznie w b³onie

œluzowej antrum, wydzielanie kwasu

mo¿e wróciæ do normy (ryc. 2.).

Przewlek³a infekcja H. pylori powo-

duje zmniejszenie liczby komórek D

Patofizjologia

choroby wrzodowej

Wrzód ¿o³¹dka i dwunastnicy jest

morfologicznie g³êbokim ubytkiem

b³ony œluzowej, powstaj¹cym wy-

³¹cznie w miejscu zetkniêcia z wy-

Rola kwasu solnego

Kwasowi solnemu, produkowane-

mu przez ¿o³¹dek zaczêto przypisy-

waæ istotne znaczenie w rozwoju

wrzodu trawiennego, gdy Karol

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

IPP (lanzoprazol 30 mg lub omeprazol 20 mg) + amoksycylina 1000 mg

+ klarytromycyna 500 mg (ka¿dy lek podawany 2 razy dziennie przez 7–10 dni)

w antrum i spadek uwalniania soma-

tostatyny i to jest przyczyn¹ nad-

miernego uwalniania gastryny,

a u niektórych zaka¿onych tak¿e

wzmo¿onego wydzielania kwasu ¿o-

³¹dkowego. Równie¿ przyspieszone

opró¿nianie ¿o³¹dkowe pokarmów

p³ynnych i przerzucanie do opuszki

dwunastnicy zwiêkszonej iloœci kwa-

su solnego z ¿o³¹dka, zmniejszone

wydzielanie wodorowêglanów

i w nastêpstwie tego wzmo¿one za-

kwaszenie b³ony œluzowej dwunast-

nicy mog³oby mieæ zwi¹zek przy-

czynowy z metaplazj¹ ¿o³¹dkow¹

w dwunastnicy, jej infekcj¹ przez H.

pylori z nastêpowym rozwojem

wrzodu dwunastnicy. W wyniku sku-

tecznej eradykacji H. pylori nastêpu-

je spadek uwalniania gastryny i czê-

œciowa normalizacja wydzielania ¿o-

³¹dkowego z jednoczesnym wygoje-

niem wrzodu trawiennego (ryc. 3.).

IPP (omeprazol 20 mg lub lanzoprazol 30 mg) + metronidazol 500 mg

+ klarytromycyna 500 mg (ka¿dy lek podawany 2 razy dziennie przez 7–10 dni)

salicylan bizmutu 4 razy 525 mg + metronidazol 3 razy 500 mg + tetracyklina

4 razy 500 mg + IPP (lanzoprazol raz 30 mg lub omeprazol raz 20 mg)

(ka¿dy lek podawany codziennie przez 7–10 dni)

Tab.

Zalecane

schematy

leczenia

zaka¿enia

H. pylori

salicylan bizmutu 4 razy 525 mg + metronidazol 4 razy 250 mg

+ tetracyklina 4 razy 500 mg + antagonista receptora H 2

(ka¿dy lek codziennie przez 14 dni, antagonista receptora H 2 dodatkowo

przez 2 tyg.)

Lanzoprazol lub omeprazol mo¿na zast¹piæ krajowej produkcji Prazolem (Polfa)

2 razy dziennie 20 mg lub pantoprazolem (Controloc – Byk Gulden)

2 razy dziennie 40 mg

dwunastnica

→ zakwaszenie

→ wydzielanie HCO –

Trzon

H. pylori

Achlorhydria

↓ reakcja na gastrynê

↓ liczba kom. ok³adzin.

corpusitis

–? palenie

kwas

komórki

ok³adzinowe

Wiêkszoœæ gastroenterologów

uwa¿a, ¿e w chorobie wrzodowej

dwunastnicy ulega zaburzeniu wy-

dzielanie kwasu ¿o³¹dkowego. Nie

wiadomo jednak, czy u podstawy

wzmo¿onego wydzielania HCl le¿y

genetycznie uwarunkowana zwiêk-

szona liczba (masa) komórek ok³a-

dzinowych, czy te¿ jest to g³ównie

wynik podwy¿szonego uwalniania

gastryny na skutek infekcji H. pylori

i troficznego dzia³ania hormonu na te

komórki.

antrum

H. pylori, ↑ gastryna

antritis

somato-

statyna

↑ gastryna

Ryc. 1.

Ostre

zapalenie

¿o³¹dka

spowodowane

H. pylori

↑ wzrost

↓ spadek

→ brak zmian

zahamowanie

U chorych z wrzodem ¿o³¹dka

czêœciej wystêpuje zapalenie b³ony

œluzowej, obejmuj¹ce nie tylko

czêœæ odŸwiernikow¹, jak we wrzo-

dzie dwunastnicy, ale tak¿e trzon

¿o³¹dka. Zmiany zapalne s¹ prze-

wa¿nie wynikiem infekcji trzonu

przez H. pylori, który jednak wystê-

puje we wrzodzie ¿o³¹dka nieco rza-

dziej (w ok. 70 proc.) ni¿ we wrzo-

dzie dwunastnicy (92 proc.). Wrzód

¿o³¹dka mo¿e byæ tak¿e nastêp-

stwem czêstszego zarzucania (re-

fluksu) ¿ó³ci do ¿o³¹dka, co z jednej

strony uszkadza b³onê œluzow¹,

a z drugiej hamuje rozwój H. pylori.

Istotne znaczenie ma tak¿e uszko-

dzenie chemiczne b³ony œluzowej

przez NSAID, które poza infekcj¹

H. pylori uwa¿a siê za drug¹ wa¿-

n¹ przyczynê uszkodzenia bariery

¿o³¹dkowej i rozwoju wrzodu ¿o-

³¹dka (ryc. 4.).

dwunastnica

→ zakwaszenie

→ wydzielanie HCO 3

trzon

→ wydzielanie kwasu

→ reakcja na gastrynê

→ liczba kom. ok³adzin.

–? palenie

kwas

komórki

ok³adzinowe

somato-

statyna

↑ gastryna

Ryc. 2.

Objawy

zaka¿enia

H. pylori

u ludzi

zdrowych

antrum

H. pylori, ↑ gastryna

CagA+<CagA–

antritis

↑ wzrost

→ brak zmian

zahamowanie

100

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

Rola infekcji H. pylori

Odkrycie w 1980 r. przez Warrena

i Marshalla bakterii spiralnych i przy-

pisywanie im patogennej roli w roz-

woju zapalenia b³ony œluzowej stano-

wi³o prze³om nie tylko w badaniach

nad patogenez¹ choroby wrzodowej,

ale w ca³ej koncepcji mechanizmów

reguluj¹cych wydzielanie ¿o³¹dkowe

i opornoœci b³ony œluzowej na czyn-

niki uszkadzaj¹ce. Obecnie wiado-

mo, ¿e infekcja H. pylori, której za-

siêg – w sensie epidemiologicznym –

jest œwiatowy i zale¿y od stopnia roz-

woju ekonomicznego i higieny ¿ycia

osobistego, wahaj¹c siê od 30 proc.

w krajach rozwiniêtych do ponad 80

proc. w krajach rozwijaj¹cych siê.

Jest ona g³ówn¹ przyczyn¹ zmian za-

palnych b³ony œluzowej (w 100 proc.)

i czynnikiem ryzyka rozwoju wrzodu

trawiennego u wiêkszoœci chorych (w

15 proc.). Infekcja mo¿e tak¿e pro-

wadziæ do rozwoju ch³oniaka ¿o³¹dka

typu MALT i usposabiaæ do raka ¿o-

³¹dka (w 2 proc.) Prawdopodobny

jest te¿ udzia³ H. pylori w patogene-

zie niewrzodowej dyspepsji, ale wy-

maga to dalszych badañ.

dwunastnica

H. pylori

trzon

↑ wydzielanie kwasu

↑ reakcja na gastrynê

↑ liczba kom. ok³adzin.

– ? genetyka

– ? palenie

↑

zakwaszenie

↓

wydzielanie HCO 3

↑

metaplazja ¿o³¹dkowa

↑

wrzód

kwas

↑ komórki

ok³adzinowe

↓↓ somato-

statyna

antrum

↑↑ gastryna

H. pylori

↑ gastryna

↓ somatostatyna

CagA+>CagA –

↑ antritis

Przed eradykacj¹ H. pylori

Warto zaznaczyæ, ¿e po raz

pierwszy bakterie spiralne w ¿o³¹d-

ku ludzi opisa³ prawie 100 lat temu

prof. Uniwersytetu Jagielloñskiego

Walery Jaworski, pionier gastroen-

terologii i mikrobiologii w kraju;

nazwa³ je Vibrio rugula, sugeruj¹c

ich znaczenie w patologii ¿o³¹dka.

Za datê narodzin ery H. pylori w pa-

tofizjologii choroby wrzodowej na-

le¿y jednak uznaæ rok 1980, kiedy

to Warren i Marshall scharakteryzo-

wali bakterie spiralne, nazywane

pocz¹tkowo Campylobacter pylori,

a od 1989 r. Helicobacter pylori.

Zgodnie z opini¹ wielu czo³owych

gastroenterologów odkrycie H. py-

lori stanowi najwiêksze osi¹gniêcie

gastroenterologii XX w. (ryc. 5.).

Kolonizacja ¿o³¹dka przez H. py-

lori jest obecnie powszechnie uzna-

nym czynnikiem patogennym w roz-

woju zmian zapalnych, a decyduj¹

o tym takie w³aœciwoœci bakterii, jak:

trzon

→ wydzielanie kwasu

→ reakcja na gastrynê

? liczba kom. ok³adzin.

–? genetyka

–? palenie

dwunastnica

→ wydzielanie HCO 3

metaplazja ¿o³¹dkowa

kwas

komórki

ok³adzinowe

somato-

statyna

zdolnoœæ prze¿ywania w kwa-

œnym œrodowisku ¿o³¹dka,

antrum

↓ gastryna

↑ somatostatyna

↑ EGF & TGF α

antritis

gastryna

poruszanie siê w warstwie œluzo-

wej ¿o³¹dka,

↑ wzrost

↓ spadek

→ brak zmian

zahamowanie

Ryc. 3.

Choroba

wrzodowa

dwunastnicy

przed i po

eradykacji

H. pylori

przyleganie do komórek nab³onka,

zdolnoœæ do wstrzykiwania cyto-

toksyn (CagA i VacA) do tych

komórek.

Po eradykacji H. pylori

Lekarza 101

Przewodnik

praktyka medyczna

25 proc.

5 proc.

3 proc.

1 proc.

2 proc.

H. pylori

92 proc.

NASAID (np. aspiryna)

Ryc. 4.

Etiologia

wystêpowania

wrzodów

¿o³¹dka

i dwunastnicy

wrzód ¿o³¹dka

zespó³ z.e.

wrzód dwunastnicy

inne

~ 30 proc.

w ¿o³¹dku. Prowadzi to do zmian za-

palnych i zanikowych w œluzówce

trzonu ¿o³¹dka, szczególnie u cho-

rych z infekcj¹ H. pylori, pobieraj¹-

cych przez d³u¿szy czas du¿e dawki

inhibitorów pompy protonowej

w zwi¹zku z zapaleniem reflukso-

wym prze³yku.

~ 70 proc.

> 80 proc.

100 proc.

H. pylori wytwarza te¿ enzymy

i czynniki toksyczne w stosunku do

b³ony œluzowej ¿o³¹dka. Nale¿¹ do

nich proteazy, lipaza, fosfolipaza A2

i C, które upoœledzaj¹ w³asnoœci

ochronne œluzu oraz amoniak (pro-

dukt ureazy) bezpoœrednio uszkadza-

j¹cy komórki nab³onka, hamuj¹cy

syntezê DNA i proliferacjê tych ko-

mórek. Te same w³aœciwoœci maj¹

cytotoksyny kodowane przez geny

vacA, czyli VacA – cytotoksyna wy-

wo³uj¹ca wakuolizacjê i CagA – cy-

totoksyna kodowana przez gen cagA.

Wg ostatnich badañ H. pylori w ze-

tkniêciu z komórkami b³ony œluzowej

jest zdolna do wstrzykiwania do nich

cytotoksyn, co prowadzi do uwalnia-

nia z nich m.in. interleukin (IL),

zw³aszcza IL-8 i IL-1

40 proc.

15 proc.

Ryc. 5.

Zaka¿enie

H. pylori

na œwiecie

2 proc.

Mutanty H. pylori, pozbawione

aktywnoœci ureazowej i zdolnoœci

wytwarzania alkalicznego amoniaku

wokó³ i wewn¹trz bakterii, pozba-

wione wici i mo¿liwoœci poruszania

siê oraz nie produkuj¹ce cytotoksyn,

przestaj¹ byæ patogenne. Ta adapta-

cja H. pylori do kwaœnego œrodowi-

ska ¿o³¹dka (pH <6,0) wi¹¿e siê

z faktem, ¿e jony wodorowe propor-

cjonalnie do swego stê¿enia na ze-

wn¹trz bakterii penetruj¹ jej b³onê

zewnêtrzn¹, u³atwiaj¹c jednoczeœnie

transport mocznika i aktywuj¹c jej

wewnêtrzn¹ ureazê. Ta ostatnia pro-

dukuje amoniak (NH 3 ), który alkali-

zuje wnikaj¹ce do bakterii jony wo-

dorowe, chroni¹c ostatecznie bakte-

riê przed uszkodzeniem (ryc. 6.).

W ten sposób H. pylori prze¿ywa

z ³atwoœci¹ nawet niskie pH (wyso-

ka kwasowoœæ) treœci ¿o³¹dkowej,

które niszczy inne bakterie.

W wyniku zasiedlenia H. pylori

w ¿o³¹dku rozwija siê reakcja immu-

nologiczna, ale przeciwdzia³a anty H.

pylori nie s¹ w stanie wyeliminowaæ

bakterii z b³ony œluzowej, gdy¿ liczne

enzymy bakteryjne, jak katalaza, dys-

mutaza nadtlenkowa i ureaza unie-

czynniaj¹ substancje bakteriobójcze

fagocytów. Rozwija siê proces prze-

wlek³ego zaka¿enia ¿o³¹dka, umiej-

scowiony pocz¹tkowo w czêœci

odŸwiernikowej, a niekiedy przesu-

waj¹cy siê w kierunku trzonu, trwaj¹-

cy wiele lat lub nawet ca³e ¿ycie go-

spodarza. Przesuniêcie bakterii

w kierunku trzonu mo¿e byæ wyni-

kiem farmakologicznego zahamo-

wania sekrecji HCl i wzrostu pH

(ryc. 7.).

Szczepy H. pylori produkuj¹ce cyto-

toksyny kodowane przez geny tzw.

wyspy patogenicznoœci, s¹ bardziej

chorobotwórcze ni¿ szczepy ich po-

zbawione i czêœciej s¹ izolowane

u chorych z wrzodem trawiennym ni¿

u chorych wykazuj¹cych przewlek³e

zapalenie bez wrzodu. Zaka¿eniu H.

pylori towarzyszy wiêkszy stopieñ

zmian zapalnych ¿o³¹dka i silniejsze

pobudzenie syntezy cytokin, takich

jak: IL-1

, które s¹

mediatorami procesu zapalnego, od-

, IL-6 oraz TNF

102

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

immunologiczne

chemotaktyczne

komórki plazmatyczne

limfocyty T i B

autoprzeciwcia³a

aktywacja

proliferacja

z udzia³em

EGF i TGF α

NH 3 + CO 2

PAF

LPS

endotoksyna

mocznik

lizo-PAF

indukowanie

cytokin

Ureaza

Ni ++

TNF α

interleukin

IL-1, IL-8

interferonu γ

CagA, VacA

& IceA

cytotoksyny

N α -mHistamine

H. pylori

Growth

adhezyny b³ony

komórkowej

aktywowanie neutrofili

witki

G-cells

pozwalaj¹ na

zwi¹zanie

z nab³onkiem

b³ony œluzowej

umo¿liwiaj¹

ruchliwoœæ

proteazy

Gastrin

enzymy uszkadzaj¹ce

wolne

rodniki

katalaza

dysmutaza

lipaza

proteaza

fosfolipaza

Ryc. 6.

Proponowane

mechanizmy

patogenne

H. pylori

powiedzialnymi za rekrutacjê i akty-

wacjê neutrofilów w b³onie œluzowej

i za rozwój zmian zapalnych (ryc. 7.).

¿ywaj¹cych niesterydowe œrodki

przeciwzapalne (NSAID) lub wyka-

zuj¹cych zespó³ Zollinger-Ellisona.

Statystycznie infekcja H. pylori

i zapalenie ¿o³¹dka zwiêkszaj¹ ry-

zyko rozwoju wrzodu przeciêtnie

10-krotnie, a niesterydowe œrodki

przeciwzapalne (NSAID) ok. 5-

krotnie. Dzia³anie NSAID na b³onê

œluzow¹ stanowi niezale¿ny od H.

pylori czynnik ryzyka rozwoju

wrzodu ¿o³¹dka, daj¹cego siê naj-

szybciej wyleczyæ inhibitorami

pompy protonowej (np. pantoprazo-

lem) lub analogiem prostaglandyn

E 2 (np. misoprostolem).

cji komórek ok³adzinowych i pro-

dukcji kwasu solnego przez ¿o³¹dek

(co opisa³ Black w 1973 r.). Najwa¿-

niejsze, ¿e okaza³y siê one ³atwe

w u¿yciu, praktycznie pozbawione

skutków ubocznych, a nade wszystko

przyspiesza³y gojenie owrzodzeñ tra-

wiennych u 80–90 proc. chorych

w ci¹gu 4–8 tyg. Leki te zdominowa-

³y terapiê wrzodu trawiennego przez

ca³¹ dekadê lat 80 XX w. i nadal s¹

szeroko stosowane.

H. pylori posiada w swej b³onie

zewnêtrznej lipopolisacharydy

(LPS), które jako endotoksyny rów-

nie¿ mog¹ uwalniaæ IL-8, zw³aszcza

pod wp³ywem wstrzykiwanej do ko-

mórek cytotoksyny CagA. Ponadto

mog¹ pobudzaæ wydzielanie pepsy-

nogenu i gastryny oraz wywo³ywaæ

reakcjê autoimmunologiczn¹, pole-

gaj¹c¹ na powstawaniu przeciwcia³,

skierowanych przeciwko takim anty-

genom jak Lewis x i Lewis y, obec-

nych tak¿e na powierzchni komórek

ok³adzinowych. Te autoprzeciwcia³a

mog¹ prowadziæ do niszczenia ko-

mórek ok³adzinowych i zmian zani-

kowych b³ony œluzowej, charaktery-

stycznych dla d³ugotrwa³ego zapale-

nia ¿o³¹dka na tle H. pylori.

Z odkryciami pompy protonowej

i inhibitorów jej H + -K + -ATP-azy

przez Mitchella i Sachsa i pozyska-

niem tak skutecznych leków, jak

omeprazol, a potem lanzoprazol lub

pantoprazol, które mog¹ nawet ca³-

kowicie zablokowaæ zdolnoœci wy-

dzielnicze komórek ok³adzinowych

w zakresie HCl, w³aœciwie znik³o

pojêcie wrzodów opornych na le-

czenie zachowawcze. Mo¿na uzy-

skaæ trwaj¹c¹ przez wiêkszoœæ do-

by prawie zupe³n¹ achlorhydriê, co

stwarza dogodne warunki do szyb-

kiego gojenia uszkodzeñ trawien-

nych wywo³anych przez nadmiar

kwasu (np. w zespole Zollinger-E-

llisona), jak i dra¿ni¹ce dzia³anie

NSAID, infekcjê H. pylori, czy

Leczenie zachowawcze

choroby wrzodowej

Gdy po 1973 r. do leczenia wrzo-

dów wprowadzono leki blokuj¹ce re-

ceptory histaminowe H 2 wydawa³o

siê, ¿e zupe³nie opanowano choroby

przebiegaj¹ce z zaburzeniami kwaso-

wo-peptycznymi. Leki te stanowi³y

istotny postêp w farmakologii wy-

dzielania ¿o³¹dkowego HCl, gdy¿

dowiod³y wa¿nej roli histaminy (na

któr¹ po raz pierwszy zwróci³ uwagê

nasz rodak Popielski w 1916 r.)

i udzia³ H 2 -– receptorów w stymula-

Infekcjê H. pylori stwierdza siê

u wiêkszoœci chorych z wrzodem

dwunastnicy (90–95 proc.) i ¿o³¹d-

ka (70–80 proc.), we wszystkich ba-

daniach prowadzonych w ró¿nych

krajach i kontynentach, co nie wy-

klucza mo¿liwoœci rozwoju wrzodu

u chorych bez tej infekcji, np. u za-

Przewodnik

Lekarza 103

Choroba - wrzodowa.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: