Doc_Zajkowska_28_08_2007[1].pdf

ISSN 17345251

Wybrane aspekty patogenezy

i diagnostyki neuroboreliozy

Joanna M. Zajkowska, S³awomir A. Pancewicz

Klinika Chorób Zakanych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Bia³ymstoku

STRESZCZENIE

Neuroborelioz¹ nazywana jest postaæ boreliozy z Lyme, w której ob-

jawy dotycz¹ uk³adu nerwowego. Symptomatologia neuroboreliozy

wynika z mo¿liwoci lokalizacji procesu chorobowego w ka¿dym

miejscu uk³adu nerwowego. Zajêcie uk³adu nerwowego mo¿e nast¹-

piæ tu¿ po zaka¿eniu, po kilku miesi¹cach, a nawet po kilku lub kilku-

nastu latach. Bezporednia interakcja krêtków z komórk¹ nerwow¹

powoduje jej uszkodzenie oraz odpowied immunologiczn¹ przeciw

krêtkom. Bezporednia interakcja krêtków z komórk¹ nerwow¹ po-

woduje jej uszkodzenie oraz odpowied immunologiczn¹ przeciw krêt-

kom. Naczyniopochodny i demielinizacyjny charakter zmian obser-

wuje siê w centralnym, jak równie¿ w obwodowym uk³adzie nerwo-

wym. Uwa¿a siê, ¿e ustêpuj¹ce po leczeniu neuropatie s¹ nastêp-

stwem uszkodzenia vasa nervosum . Neuropatie pierwotnie aksonal-

ne, których pojawienie wi¹¿e siê z zaburzeniami immunologicznymi,

s³abiej odpowiadaj¹ na leczenie. Prawdopodobnie generowana jest

autoreaktywnoæ przeciwko endogennym strukturom neuronowym,

prawdopodobnym jest równie¿ istnienie reakcji krzy¿owej miêdzy

antygenami neuronowymi i flagelin¹ B. burgdorferi . Utrzymywaniu

siê zaka¿enia sprzyjaj¹ niezwyk³e w³aciwoci krêtków polegaj¹ce na

zmianie ich morfologii, zmiennoci antygenowej oraz unikaniu dzia-

³ania mechanizmów obronnych zaka¿onego. Rozpoznanie boreliozy

z Lyme mo¿e nast¹piæ na podstawie obrazu klinicznego (rumieñ wê-

druj¹cy) lub na podstawie dodatniego wyniku testu diagnostycznego

u osoby z objawami klinicznymi i wywiadem epidemiologicznym

wskazuj¹cym na boreliozê w innych postaciach klinicznych. Cel ten

mo¿na osi¹gn¹æ metodami bezporednimi i porednimi. Zalecona

metoda diagnostyki serologicznej boreliozy w Europie dwustopnio-

wa, polega na zastosowaniu testu o mniejszej swoistoci i du¿ej czu-

³oci ELISA, a nastêpnie wykonanie testu metod¹ Western blot.

W praktyce klinicznej nie nale¿y zapominaæ, ¿e borelioza z Lyme jest

rozpoznaniem klinicznym, potwierdzonym w badaniu laboratoryjnym.

S³owa kluczowe: (neuro)borelioza z Lyme, patogeneza,

diagnostyka

Wstêp

Borelioza wywo³ana przez krêtka Borrelia burg-

dorferi s.l. ( B. burgdorferi sl ) jest chorob¹, która mo¿e

siê rozwin¹æ w kompleks zaburzeñ wielouk³ado-

wych.

Neuroborelioz¹ nazywana jest postaæ boreliozy

z Lyme, w której objawy dotycz¹ uk³adu nerwowe-

go. Symptomatologia wynika z mo¿liwoci lokali-

zacji procesu chorobowego w ka¿dym miejscu uk³a-

du nerwowego, a jego zajêcie mo¿e nast¹piæ tu¿ po

zaka¿eniu, po kilku miesi¹cach, a nawet po kilku

lub kilkunastu latach [1].

Nale¿y zwróciæ uwagê, ¿e postacie neurobore-

liozy, szczególnie przewlek³ej, mog¹ odpowiadaæ

symptomatologii innych chorób, szczególnie

stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex ),

pocz¹tkowym etapom procesów rozrostowych,

stwardnienia zanikowego bocznego (SLA, sclero-

sis lateralis amyotrophica ) czy pewnym chorobom

psychicznym. Du¿e podobieñstwo objawów kli-

nicznych wystêpuj¹cych w neuroboreliozie i SM

schorzeniu rokuj¹cemu niepomylnie powo-

duje, ¿e wiele osób poszukuje potwierdzenia krêt-

Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna M. Zajkowska

Klinika Chorób Zakanych i Neuroinfekcji

Akademii Medycznej w Bia³ymstoku

ul. ¯urawia 14, 15540 Bia³ystok

tel.: 0 85 74 09 519

e-mail: zajkowsk@neostrada.pl

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2007, tom 3, 2, 116122

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

116

www.ppn.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Joanna M. Zajkowska, S³awomir A. Pancewicz, Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy

Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy

kowej etiologii swojej choroby i weryfikacji wcze-

niej postawionej diagnozy.

Objawy psychiczne mog¹ siê pojawiaæ w znacz-

nym odstêpie czasowym od uk³ucia przez klesz-

cze i nie zawsze bywaj¹ poprzedzone innymi po-

staciami boreliozy. Rozpoznanie neuroboreliozy

wielokrotnie nastrêcza ogromnych trudnoci.

W obszarach endemicznych odsetek osób z do-

datnimi przeciwcia³ami przeciw B. burgdorferi

mo¿e byæ znaczny, co nie musi siê wi¹zaæ z przeby-

ciem choroby. Trudnoci diagnostyczne wynikaj¹

zarówno ze z³o¿onego patomechanizmu tego scho-

rzenia, wielu mechanizmów unikania odpowiedzi

immunologicznej, jak i zmiennoci morfologicznej

oraz antygenowej krêtka, a tak¿e braku wystanda-

ryzowanych, porównywalnych, jednoznacznych

testów diagnostycznych. W rozpoznaniu i inter-

pretacji wyników laboratoryjnych istotny jest ob-

raz kliniczny, dane epidemiologiczne, ale tak¿e

znajomoæ parametrów diagnostycznych stosowa-

nych testów.

Przedmiotem obecnych badañ nad patogenez¹

boreliozy s¹ nastêpuj¹ce zagadnienia: skutecznoæ

pocz¹tkowej kolonizacji tkanek przez krêtka, gwa³-

towny rozsiew i szybka penetracja do orodkowe-

go uk³adu nerwowego (OUN), zdolnoæ do zaka¿a-

nia niemal wszystkich tkanek, unikanie odpowie-

dzi odpornociowej zaka¿onego, ustalenie stanu

przewlek³ego zaka¿enia przez miesi¹ce, a nawet

lata, z mo¿liwoci¹ nawrotów, indukcja odpowie-

dzi zapalnej (jako g³ówna przyczyna niszczenia

tkanek i objawów choroby), indukcja zespo³ów

neurolgiczno-psychiatrycznych niepoddaj¹cych siê

leczeniu.

Kliniczne zró¿nicowanie przebiegu boreliozy

z Lyme prawdopodobnie ma zwi¹zek nie tylko

z efektywnoci¹ dzia³ania uk³adu odpornociowego

zaka¿onego cz³owieka, ale równie¿ z w³asnocia-

mi genogatunku bakterii B. burgdorferi sl i hetero-

gennoci, nawet w obrêbie jednego genogatunku,

co pozwala wyró¿niæ nie tylko genotypy, ale i pato-

typy. Czêæ zaka¿eñ, mimo odpowiedzi serologicz-

nej, jest bezobjawowa i nie prowadzi do rozwoju cho-

roby. Borrelia garinii jest genogatunkiem szczegól-

nie predysponowanym do uk³adu nerwowego [2].

Wydaje siê, ¿e istnieje wiêcej ni¿ jeden mecha-

nizm odpowiadaj¹cy za zmiany powstaj¹ce w OUN.

Bezporednia interakcja krêtków z komórk¹ ner-

wow¹ powoduje jej uszkodzenie oraz wzbudza od-

powied immunologiczn¹ przeciwko tym bakte-

riom. W neuroboreliozie wykazano autoreaktyw-

noæ przeciwko endogennym strukturom neuro-

nów. Mo¿e to byæ powodem uruchomienia media-

torów zapalnych prowadz¹cych do zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych. Zapalne i angiopatyczne

zmiany nerwów obwodowych mog¹ powodowaæ

uszkodzenia aksonów, powoduj¹c w efekcie obwo-

dow¹ neuropatiê [3].

W patogenezie boreliozy z Lyme coraz wiêksz¹

uwagê przykuwa znaczenie zmiennoci morfologicz-

nej krêtka B. burgdorferi , a tak¿e zmiana ekspresji

jego antygenów pod wp³ywem rodowiska. Wyniki

prac nad genomem B. burgdorferi sugeruj¹, ¿e krêt-

ki maj¹ jedynie szcz¹tkowe mechanizmy w³asnego

metabolizmu i s¹ niemal ca³kowicie uzale¿nione od

gospodarza w zakresie przemiany t³uszczów, bia-

³ek, wêglowodanów, aminokwasów i ¿elaza. Z uwagi

na ró¿ne rodowiska (kleszcz i sta³ocieplny ssak,

a tak¿e ró¿ne jego tkanki) krêtki musz¹ siê adopto-

waæ do tych odmiennych warunków przez ekspre-

sjê nie tylko powierzchownych protein, ale dopaso-

wuj¹ swój metabolizm do zupe³nie innych substan-

cji od¿ywczych, co powoduje zarówno znaczne

zmiany biologiczne, jak i zmiany w sk³adzie anty-

genowym. Brak w rodowisku niezbêdnych sk³ad-

ników wywo³uje przejcie form ruchliwych, spiral-

nych w nieruchome, ma³o aktywne metabolicznie,

postacie sferyczne cysty (sferoplasty, formy L).

W niekorzystnych warunkach tworz¹ siê równie¿

pêcherzyki zwane blebs ( gemmae ) [4].

Jest prawdopodobne, ¿e krêtki w postaci nieak-

tywnej, ale immunogennej mog¹ byæ odpowiedzial-

ne za utrzymuj¹c¹ siê antygenow¹ stymulacjê, po-

woduj¹c objawy przewlek³ej boreliozy [5]. Wydaje

siê, ¿e obecnoci¹ bakterii w postaci cyst w ludz-

kim organizmie mo¿na t³umaczyæ d³ugie okresy

latencji w przebiegu boreliozy z Lyme, okresy jej

nawrotów, opornoæ na pewne antybiotyki, nega-

tywne wyniki serologiczne i nisk¹ czu³oæ bada-

nia metod¹ polimerazy ³añcuchowej (PCR, polyme-

rase chain reaction ). Forma sferoplastyczna, pozba-

wiona ciany komórkowej, uniemo¿liwia elimina-

cjê krêtków za pomoc¹ antybiotyków, dzia³aj¹cych

na jej syntezê (antybiotyki b-laktamowe), a znacz-

nie mniejsza iloæ protein powierzchniowych unie-

mo¿liwia skuteczne dzia³anie niektórych swoistych

przeciwcia³. Powstanie takich form bakterii u³atwia

jej przetrwanie w niekorzystnych warunkach, unie-

mo¿liwia ich wykrycie przez uk³ad odpornocio-

wy oraz eliminuje dzia³anie antybiotyku. Obecnoæ

form granularnych niektórzy autorzy wi¹¿¹ z za-

chorowaniem na stwardnienie rozsiane (zwi¹zek

demielinizacji z obecnoci¹ patogenów w postaci

cyst w OUN) [6].

Wraz ze zmian¹ rodowiska Borrelia burgdorferi

ulega metamorfozie, ³¹cznie ze zmianami w zakre-

www.ppn.viamedica.pl

117

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 2

sie ekspresji wielu ró¿nych lipoprotein. W czasie

mno¿enia siê i przemieszczania, krêtki zmieniaj¹

swój p³aszcz antygenowy [4]. Ekspresja bia³ek po-

wierzchniowych Osp A i B jest widoczna w trakcie

pobytu krêtka w jelitach kleszcza, natomiast zmniej-

sza siê po przejciu do organizmu ssaka. OspC jest

niewykrywalny w jelitach kleszcza, natomiast poja-

wia siê w tkankach ssaka. Pojawiaj¹ siê te¿ Osp E, spF,

OspEF- related proteins , oznaczone jako Erps. Scha-

rakteryzowano nowe bia³ka pojawiaj¹ce siê na krêt-

ku w rodowisku ssaka: Rev, DbpA i VraA. Ponadto

Vmps ( variable major proteins ), grupa bia³ek Vsps

( variable small proteins ), które mog¹ byæ identyfi-

kowane z OspC. Zmiana antygenów powierzchnio-

wych krêtka umo¿liwia zaka¿enia unikniêcie jego

eliminacji w pocz¹tkowym okresie. Prezentacja in-

nych antygenów w zmienionych warunkach mo¿e

utrudniaæ rozpoznanie przez uk³ad odpornociowy.

S³abo prezentowany w hodowli i w ciele kleszcza

OspC, a intensywnie w ciele ssaka staje siê znacz-

nie bardziej polimorficzny w sekwencjach i reak-

tywnoci w porównaniu z OspA. Zmiennoæ anty-

genowa OspC mo¿e zapewniaæ d³u¿sze utrzymanie

siê patogenu we krwi oraz odpowiadaæ za zró¿nico-

wan¹ lokalizacjê narz¹dow¹ [4].

Zarówno niezwyk³e cechy krêtka, jak i odmien-

ne warunki immunologiczne mózgowia mog¹ spo-

wodowaæ, ¿e B. burgdorferi mo¿e przez miesi¹ce

lub lata, przed pojawieniem siê pierwszych obja-

wów choroby, nie ujawniaæ swojej obecnoci

w OUN. W badaniach dowiadczalnych wykazano,

¿e znalezione w mózgu badanych zwierz¹t krêtki

uleg³y takiej zmianie w sk³adzie protein powierzch-

niowych, ¿e nie by³y rozpoznawane przez przeciw-

cia³a znajdowane we krwi.

Przemieszczanie siê krêtków z miejsca wnikniê-

cia do miejsc wtórnej infekcji mo¿e nastêpowaæ

drog¹ hematogenn¹, limfatyczn¹ lub przez ci¹g³oæ

w wyniku aktywowania przez krêtki plazminoge-

nu. Nie wyklucza siê te¿ ich wêdrówki wzd³u¿ ner-

wów obwodowych. Zmiany zapalne stawów oraz

nerwów obwodowych wystêpuj¹ czêciej po stro-

nie zaatakowanej przez kleszcza, co wskazuje, ¿e

rozsiew tkankowy odgrywa wiêksz¹ rolê ni¿ hema-

togenny. Budowa krêtka umo¿liwia mu ³atwiejsze

poruszanie siê w rodowisku tkanek stawiaj¹cych

opór, a niep³ynnych. Krêtek ma zdolnoæ aktywo-

wania enzymów proteolitycznych gospodarza (np.

metaloproteinaz) i wnikania w przygotowane w ten

sposób tkanki. Wiêkszoæ autorów podkrela obec-

noæ pozakomórkow¹ B. burgdorferi w zaka¿onym

organizmie, g³ównie we wczesnej postaci choroby

z mo¿liwoci¹ przetrwania w miejscach immuno-

logicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg czy

oko. Wewn¹trzkomórkow¹ lokalizacjê krêtków

wykazano g³ównie w pónej lub przetrwa³ej fazie

zaka¿enia. Stwierdzono je w fibroblastach, skórze,

komórkach maziówki, komórkach ródb³onka [5].

W badaniach in vitro B. burgdorferi przylegaj¹ do

fibrocytów, wpuklaj¹c siê g³êboko w powierzchniê

komórki. Dziêki ruchom skrêtnym owijaj¹ siê

w b³onê komórkow¹, nie wnikaj¹c do wnêtrza. Ukry-

cie takie pozwala uchroniæ siê przed rozpoznaniem

komórkowym, a tak¿e humoralnym. Interakcja krêt-

ków z fibrocytami t³umaczy równie¿ ich predys-

pozycje do tkanki ³¹cznej i udzia³ w procesie za-

palnym w Lyme arthritis . Sk³adowe dope³niacza

nale¿¹ do wrodzonych mechanizmów obronnych

i s¹ bardzo wa¿n¹ lini¹ pierwszej obrony przeciw

atakuj¹cym mikroorganizmom. Niezwykle intere-

suj¹cym zagadnieniem jest ró¿na zdolnoæ unie-

czynniania przez bakteriê kaskady aktywacyjnej

komplementu, który jest obecny w surowicy krê-

gowców. Umo¿liwia to nie tylko jej przetrwanie,

ale i determinuje rezerwuar kompetentny dla da-

nego genogatunku bakterii. Za zdolnoæ unieczyn-

niania komplementu odpowiedzialne s¹ bia³ka

CRASP ( complement regulator-acquiring surface

protein ), odmienne w 3 patogennych genogatun-

kach B. burgdorferi [7]. W dystrybucji patogenu

znaczenie ma zdolnoæ ³¹czenia siê krêtków z gli-

kozaminoglikanami (GAG, glycosaminoglycan ):

heparyn¹, siarczanem heparyny, siarczanem der-

matanu. Dekoryna jest proteoglikanem macierzy

pozakomórkowej, zwi¹zanym z kolagenem w skó-

rze i innych tkankach, dobrze rozpoznawanym

przez lipoproteiny DbpA i DbpB ( decorin binding

protein ) B. burgdorferi obecne na powierzchni krêt-

ka w czasie spirochetemii [4].

W patogenezie choroby z Lyme istotn¹ rolê mog¹

te¿ odgrywaæ toksyczne produkty komórek ¿er-

nych, degradacyjne enzymów proteolitycznych

i metaloproteinazy. Tlenek azotu, jako jeden z uwal-

nianych wolnych rodników, wykazuje dzia³anie

cytotoksyczne, wazodylatacyjne w OUN, bêd¹c

wa¿nym czynnikiem w rozwoju ostrej i przewle-

k³ej postaci neuroboreliozy. W encefalopatii to one

mog¹ byæ przyczyn¹ zaburzeñ metabolizmu komór-

ki nerwowej bez wzbudzania odpowiedzi zapalnej.

Niemal wszystkim postaciom klinicznym borelio-

zy z Lyme mog¹ towarzyszyæ zarówno objawy

w postaci bólów g³owy, zaburzeñ koncentracji, pa-

miêci, jak i w ró¿nym stopniu nasilone obja-

wy encefalopatii [8]. Makrofagi aktywowane inter-

feronem g s¹ zdolne do zwiêkszonej przemiany

L-tryptofanu z nastêpowym wzrostem stê¿enia

118

www.ppn.viamedica.pl

Joanna M. Zajkowska, S³awomir A. Pancewicz, Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy

Wybrane aspekty patogenezy i diagnostyki neuroboreliozy

kwasu chinolinowego (QUIN, quinolinic ) oraz me-

tabolitów kwasu kinureninowego i L-kinureni-

ny. Kwas chinolinowy, agonista receptorów N-me-

tyl-D-asparaginianowych, pojawiaj¹cy siê w nad-

miarze mo¿e niszczyæ neurony. Podwy¿szone stê-

¿enie QUIN w p³ynie mózgowo-rdzeniowym u cho-

rych z nieneurologiczn¹ postaci¹ boreliozy z Lyme,

pojawiaj¹cy siê prawdopodobnie w wyniku bier-

nej dyfuzji przez barierê krewmózg, mo¿e powo-

dowaæ zmiany typu encefalopatii w mózgu, mimo

braku lokalnej infekcji [9].

Inn¹ wskazywan¹ przyczyn¹ encefalopatii mog¹

byæ zarówno nastêpstwa dzia³ania toksyczno-me-

tabolicznego, jak i efektu wêdrówki limfocytów

przez tkankê nerwow¹ mózgowia. Opisuje siê mo¿-

liwoæ przenikania zaktywowanych limfocytów

przez nieuszkodzon¹ barierê krewp³yn mózgowo-

-rdzeniowy. Limfocyty T zaktywowane w tkance

limfatycznej w odpowiedzi na czynnik zakany lub

inny rodowiskowy bodziec, kr¹¿¹c w organizmie,

przechodz¹ równie¿ przez OUN. Wykazano, ¿e

aktywowane w innej czêci organizmu, na przy-

k³ad w przebiegu erythema migrans czy Lyme ar-

thritis , limfocyty T mog¹ wnikaæ do OUN, zanim

rozwinie siê w nim proces zapalny. Przemieszcza-

j¹ce siê przez OUN limfocyty w stanie aktywacji,

skierowanej na swoisty antygen, nie znajduj¹c go,

mog¹ produkowaæ cytokiny pozapalne. Wydaje siê,

¿e podobnym zjawiskiem mo¿na t³umaczyæ zmia-

ny encefalopatyczne i zaburzenia psychiczne ob-

serwowane w chorobie z Lyme [9].

Badania eksperymentalne wskazuj¹ na zdolnoæ

do przylegania bakterii B. burgdorferi do komórek

pochodzenia neuronalnego, co mo¿e zapocz¹tko-

waæ proces prowadz¹cy do uszkodzenia komórek.

Dowiedziono, ¿e chorzy na ki³ê i neuroboreliozê

wytwarzaj¹ przeciwcia³a przeciw gangliozydom.

Przeciwcia³a te mog¹ inicjowaæ objawy choroby lub

byæ produktem zwi¹zanym z odpowiedzi¹ na ni¹.

Wielu badaczy poszukiwa³o udzia³u autoprzeciw-

cia³ w immunopatogenezie boreliozy z Lyme. Wy-

kazano istnienie przeciwcia³ przeciw takim struk-

turom, jak: bia³ko neurofilamentów, podstawowe

bia³ko mieliny, ludzkie bia³ko aksonalne SP60,

kardiolipina, gangliozydy, komórki wycie³aj¹ce

maziówkê. Zarówno wykrycie przeciwcia³ w p³y-

nie mózgowo-rdzeniowym, reaguj¹cych z podsta-

wowym bia³kiem mieliny, jak i obecnoæ komórek

T produkuj¹cych czynnik martwicy nowotworu

a (TNF-a, tumor necrosis factor a) mo¿e byæ przy-

k³adem autoimmunologicznej odpowiedzi wystê-

puj¹cej po uszkodzeniu tkanki. Uwolnione anty-

geny neuronalne stanowi¹ce cel dla uk³adu odpor-

nociowego staj¹ siê przyczyn¹ dalszych uszkodzeñ

neurologicznych w neuroboreliozie. St¹d wynikaj¹

trudnoci w odró¿nieniu pónej neuroboreliozy

od innych procesów demielinizacyjnych [10]. Pre-

dyspozycje krêtków do uk³adu nerwowego wyni-

kaj¹, z jednej strony, z neurotropizmu szczepu,

z drugiej za ze specyficznej, odmiennej immu-

nologicznie sytuacji OUN, zwanej immunitetem

immunologicznym. Polega on na separacji tkanki

nerwowej od reszty p³ynów ustrojowych, zapew-

nianej przez barierê krewp³yn mózgowo-rdzenio-

wy (kompartmentalizacja) oraz modyfikowaniu

reakcji immunologicznej przez w³asne, specyficz-

ne rodowisko mózgowia. Aktywna inwazja naczyñ

mózgowych przez krêtki oraz ich zdolnoæ przyle-

gania do ciany tych naczyñ mo¿e byæ ród³em

zarówno ogniskowego, jak i rozlanego procesu za-

palnego naczyñ mózgowia, w postaci ostrych zmian

zapalnych oraz ³agodnej angiopatii. Zarówno obec-

noæ krêtków w tkance zrêbu, jak i pozanaczynio-

we gromadzenie siê leukocytów mo¿e powodowaæ

uszkodzenie naczyñ od perivascultis do endarteri-

tis obliterans , które towarzyszy przewlek³ym pro-

cesom zapalnym. Mo¿liwe, ¿e krêtki B. burgdorfe-

ri stanowi¹ jedn¹ z przyczyn zapalenia naczyñ

w OUN. W przypadku encephalitis i leukoencepha-

litis w boreliozie z Lyme prawdopodobny jest udzia³

przeciwcia³ antyaksonalnych i antyglikosfingolipi-

dowych. U niektórych chorych z neuroborelioz¹

wykryto obecnoæ przeciwcia³ IgM i IgG przeciw

kwanym gangliozydom, które s¹ wa¿nym elemen-

tem struktury mózgowia. Przeciwcia³a antyaksonal-

ne mog¹ zak³ócaæ sprawnoæ aksonów, jednak nie

zawsze powoduj¹ ich zniszczenie [10]. Uszkodze-

nie istoty bia³ej uwidoczniane w badaniu metod¹

rezonansu magnetycznego, niezwykle podobne do

zmian wystêpuj¹cych w SM, mo¿e wi¹zaæ siê

z uszkodzeniem komórek produkuj¹cych mielinê,

prawdopodobnie przez przeciwcia³a powsta³e

wskutek reakcji krzy¿owej [5].

Próbuj¹c wyjaniæ kolejnoæ zjawisk immuno-

patogenetycznych w przebiegu boreliozy z Lyme,

zaszeregowano je jako miejscowe, gdy krêtki s¹ jesz-

cze ¿ywe w miejscu wtargniêcia live in situ . Wów-

czas zjawiska immunopatogenetyczne przebiegaj¹

z udzia³em komplementu, p³ynu mózgowo-rdze-

niowego oraz makrofagów i odpowiedzi limfocy-

tów T, po³¹czonej z miejscow¹ produkcj¹ cytoki-

now¹. W postaciach, w których obecne s¹ nieak-

tywne krêtki (postacie atypowe, latentne) lub frag-

menty zdegradowanych krêtków, istotn¹ rolê od-

grywaj¹ antygeny, stanowi¹ce nadal cel dla uk³a-

du immunologicznego. Powoduj¹ zarówno powsta-

www.ppn.viamedica.pl

119

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 2

nie kompleksów immunologicznych, miejscowe

zapalenie naczyñ, miejscow¹ produkcjê cytokin, jak

i stwarzaj¹ mo¿liwoæ powstania molekularnej

mimikry, sprzyjaj¹c przed³u¿aniu siê procesu cho-

robowego [11].

Do grupy zaburzeñ zwi¹zanych z uk³adem ner-

wowym nale¿y zespó³ objawów, który stanowi trud-

ny problem kliniczny. Ma on wiele okreleñ, miê-

dzy innymi post lyme syndrome (PLS), chronic

Lyme disease . Nale¿¹ do nich tak¿e objawy zespo³u

przewlek³ego zmêczenia czy fibromialgii. Zmien-

ne zaburzenia uk³adu nerwowego w przebiegu PLS

czêsto nie odzwierciedlaj¹ uszkodzenia jego struk-

tury, lecz maj¹ charakter czynnociowy. Charakte-

ryzuj¹ siê rozdra¿nieniem, zmian¹ osobowoci,

sennoci¹, ospa³oci¹ b¹d te¿ ubytkami pamiêci,

zaburzeniami artykulacji, trudnociami w skupie-

niu uwagi, upoledzeniem szybkoci mylenia.

Ogólnie, stwierdza siê gorsz¹ sprawnoæ umys³ow¹.

Natê¿enie objawów jest zmienne: jednego dnia nie

wystêpuj¹ w ogóle, natomiast w ci¹gu kilku dni

mog¹ siê pojawiæ g³êbokie zaburzenia funkcji po-

znawczych. Poza tym wystêpuj¹: artralgia, zmêcze-

nie, drêtwienie koñczyn, zaburzenia psychomoto-

ryczne i gorsze codzienne funkcjonowanie z po-

wodu bólu. Po leczeniu antybiotykiem czêsto utrzy-

muj¹ siê dolegliwoci, w wiêkszoci o charakterze

subiektywnym, które bardzo trudno leczyæ. Steere

[11] uwa¿a, ¿e przewlek³e zaka¿enie B. burgdorferi

indukuje w mózgu procesy immunologiczne lub

neurohormonalne, które s¹ przyczyn¹ przewlek³e-

go bólu, zaburzeñ poznawczych, zmêczenia i utrzy-

muj¹ siê mimo eliminacji czynnika zakanego za

pomoc¹ antybiotyków. Szczególnie podatni na

wystêpowanie tych objawów s¹ chorzy cierpi¹cy

wczeniej na zaburzenia lêkowo-depresyjne. Wy-

daje siê, ¿e u wiêkszoci pacjentów mo¿na rozpo-

znaæ równoczenie wiêcej ni¿ jeden zespó³ obja-

wów, co okrela siê mianem zespo³ów nak³adaj¹-

cych siê. Nale¿¹ do nich fibromialgia (FMS, fibro-

myalgia syndrome ), zespó³ przewlek³ego zmêcze-

nia (CFS, chronic fatigue syndrome ), mnogi zespó³

nadwra¿liwoci chemicznej (MCS, multiple chemi-

cal sensitivity syndrome ), zespó³ bólu powiêziowe-

go (MPS, myofascial pain syndrome ), zespó³ nie-

spokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome ), ze-

spó³ jelita dra¿liwego (IBS, irritable-bowel syndro-

me ) i wiele innych nale¿¹cych do tej grupy. We-

d³ug autora jest to zespó³ dysregulacji (DSS, dysre-

gulation spectrum syndrome ). Autor ten sugeruje,

¿e przyczynami obserwowanych zaburzeñ biofizjo-

logicznych s¹ zaburzenia systemu neurohormonal-

nego [7]. Innym problemem jest niecharakterystycz-

ny zespó³ okrelony przez Coyle [12] jako pre

meningitis , który pocz¹tkowo objawia siê uporczy-

wymi bólami g³owy, bez zmian zapalnych w p³y-

nie mózgowo-rdzeniowym.

Rozpoznanie boreliozy z Lyme

Do w³aciwego rozpoznania i interpretacji wy-

ników badañ laboratoryjnych niezbêdna jest zna-

jomoæ nie tylko obrazu klinicznego choroby, da-

nych epidemiologicznych pacjenta, ale równie¿

parametrów diagnostycznych stosowanego testu.

Diagnostyka laboratoryjna boreliozy polega na po-

twierdzeniu lub wykluczeniu udzia³u B. burgdor-

feri w zaka¿eniu w monitorowaniu leczenia dia-

gnostyka ma mniejsze znaczenie. Cel ten mo¿na

osi¹gn¹æ metodami bezporednimi i porednimi.

Testy bezporednie

Do testów bezporednich (pozwalaj¹cych bez-

porednio wykryæ obecnoæ czynnika zakanego)

nale¿¹ metoda PCR (amplifikacja DNA bakteryjne-

go), hodowla bakterii Borrelia burgdorferi lub uwi-

docznienie ich obecnoci w materia³ach biologicz-

nych. Metody te nie maj¹ zastosowania w rutyno-

wej diagnostyce, choæ w wybranych przypadkach

pozwalaj¹ na identyfikacjê patogenu. Biopsje tka-

nek i bezporednie ich badanie pod k¹tem obecno-

ci komórek Borrelia burgdorferi maj¹ ma³e znacze-

nie diagnostyczne. Mikroskopia elektronowa w ró¿-

nych modyfikacjach mo¿e byæ przydatna zw³asz-

cza w wykrywaniu komórek bakteryjnych przeby-

waj¹cych wewn¹trzkomórkowo. Testy s³u¿¹ce do

bezporedniego wykrywania obecnoci czynnika

zakanego pozwalaj¹ wykorzystaæ nastêpuj¹ce

materia³y biologiczne: surowicê krwi, p³yn mózgo-

wo-rdzeniowy, p³yn stawowy, materia³ uzyskany

z u¿yciem biopsji, na przyk³ad ze skóry. Najnow-

sze techniki badania DNA (N-PCR, real-time PCR

i sekwencjonowanie DNA) umo¿liwiaj¹ wykrycie

nawet pojedynczych komórek borelii ju¿ kilka dni

po zara¿eniu, a tak¿e na oszacowanie ich liczby.

Testy porednie

Najczêciej stosuje siê diagnostykê serologiczn¹,

polegaj¹c¹ na poszukiwaniu przeciwcia³ w suro-

wicy lub p³ynie mózgowo-rdzeniowym. Istnieje

jednak wiele pu³apek interpretacyjnych, takich jak

trudnoci techniczne zwi¹zane z konstruowaniem

testów. Test ELISA ( enzyme-linked immunosorbent

assay ) jest jednym z najpowszechniej stosowanych

w badaniach biomedycznych zarówno nauko-

wych, jak i diagnostycznych. Testów ELISA raczej

nie mo¿na stosowaæ do monitorowania leczenia,

120

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: