Pieczęć zgłaszającego
podejrzenie choroby zawodowej Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*)
Okręgowy Inspektor Pracy*)
w .......................................
Imię i nazwisko ................................................................... data urodzenia ..............................
Adres zamieszkania ........................................numer ewidencyjny PESEL ......................................
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON*).................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................rencista - emeryt - bezrobotny*)
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Stanowisko i rodzaj pracy ....................................................................................................................................
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie ......................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Pozycja w wykazie chorób zawodowych .........................................................................................................
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej ............................................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej
Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej .................................................................................................
Data .................................... ................................................................
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
podejrzenie choroby zawodowej*) Niepotrzebne skreślić.
1
ludwik72