Nazwisko i imię / Firma................................... Lębork, dn. ................
.........................................................................
Adres /siedziba.................................................
Telefon ............................................................
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji
Ul. Czołgistów 5
84-300 Lębork
WNIOSEK
o wydanie wtórnika licencji
na wykonywanie transportu drogowego
Proszę o wydanie wtórnika licencji Nr na wykonywanie transportu drogowego osób
rzeczy
z powodu.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam następujące załączniki świadczące o utracie licencji na skutek okoliczności niezależnych ode mnie:*
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, iż w przypadku odnalezienia licencji zostanie ona niezwłocznie zwrócona organowi udzielającemu licencji.
...................................................
podpis wnioskodawcy
* dotyczy tylko przypadku utraty licencji na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy
gomsqo87