AL-7, ankieta do BZ.doc

(33 KB) Pobierz
ALM – 7

AL7                   wersja z dnia 28.02.2006r.

 

.......................................................................................

Wnioskodawca (imię, nazwisko)

......................................................................................

......................................................................................

Adres

......................................................................................

Telefon

 

Ruda Śląska, dnia .........................................

 

 

 

 

 

Urząd Miasta Ruda Śląska

Wydział Spraw Lokalowych

 

plac Jana Pawła II 6

41-709 Ruda Śląska

 

WNIOSEK O ZGŁOSZENIE LOKALU MIESZKALNEGO

DO „BANKU ZAMIAN”

 

 

 

DANE DOTYCZĄCE ZAJMOWANEGO LOKALU

 

Administrator budynku ………………………………

Powierzchnia mieszkania …………………………..

Liczba pokoi ………………………………………….

Kondygnacja (piętro)…………………………………

Wyposażenie lokalu[1]:

□  WC                                                                                                  □  Instalacja gazowa                  

□  WC              w korytarzu                                                                      □  Łazienka                                                           

□  WC  poza budynkiem                                                        □  Inne…………….                                                           

Ogrzewanie …………………………….

Zadłużenie ……………………………..

Wysokość czynszu ……………………

   

  

 

ZAMIANA NA LOKAL

 

Powierzchnia mieszkania ………………………….

Liczba pokoi ……………………………………….

Ogrzewanie ………………………………………..

Dzielnica……………………………………………

Inne……………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

Opłata skarbowa: brak

OŚWIADCZENIE

 

 

           Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie
i publikację danych osobowych moich i mojej rodziny, oraz dalsze przekazywanie ww. danych innym podmiotom w celu dokonania zamiany mieszkania.

 

 

 

……………………………                                                                      …………………………………….….

Nr i seria dowodu osobistego                                                                               Podpis najemcy składającego oświadczenie

 

 

 

 

Wniosek został przyjęty przez …………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                           imię i nazwisko

 

 


[1] Właściwe zakreślić

Zgłoś jeśli naruszono regulamin