Okulistyka
prelekcja 1
Aparat ochronny narządu wzroku (oczodoły, powieki, powięzi, spojówki, narząd łzowy).
Oczodoły:
- ściana górna – oddziela oczodół od przedniego dołu czaszki:
- część oczodołowa kości czołowej,
- skrzydło mniejsze kości klinowej,
- w przedniej skroniowej części sklepienia – zagłębienie gruczołu łzowego,
- ściana dolna – oddziela oczodół od zatoki szczękowej:
- kość jarzmowa,
- kość szczęki,
- kości podniebienia,
- ściana przyśrodkowa- oddziela oczodół od komórek sitowych i zatoki klinowej:
- wyrostek czołowy szczęki,
- kość łzowa,
- kość sitowa,
- w części przedniej – zagłębienie dla woreczka łzowego,
Szczyt oczodołu:
- kanał wzrokowy:
- nerw wzrokowy,
- tętnica oczna,
- szczelina oczodołowa górna – połączenie z dołem środkowym czaszki:
- n. III, n. IV, n. VI, n. V1,
- włókna współczulne splotu jamistego,
- żyła oczna górna,
- gałązka oczodołowa tętnicy oponowej,
- patologie:
- zespół szczeliny oczodołowej górnej,
- zespół szczytu oczodołu.
Szczelina oczodołowa dolna – połączenie z dołem podskroniowym i skrzydłowo-podniebiennym:
- n. V2,
- tętnica podoczodołowa,
- nerw jarzmowy.
Długość nerwu wzrokowego to ok. 2,5cm.
Unaczynienie:
- tętnica oczna (od tętnicy szyjnej wewnętrznej) – jej odgałęzenia łączą się z gałązkami tętnicy szczękowej i tętnicy oponowej środkowej od tętnicy szyjnej zewnętrznej,
- tętnica siatkówki:
- tętnice rzęskowe tylne krótkie (20) – zewnętrzne warstwa siatkówki,
- tętnice rzęskowe tylne długie (2) – ciałko rzęskowe,
- żyły rzeskowe przednie:
- żyły wirowate (4) – do żył ocznych górnej i dolnej i dalej do zatoki jamistej,
- łączą się z układem żyły twarzowej, żył zatok przynosowych i splotu skrzydłowego.
Unerwienie:
- ruchowe (III, IV, VI, VII),
- czuciowe: nerw oczny –V1, nerw podoczodołowy – V2,:
- zwój rzęskowy (przywspółczulny):
- włókna ruchowe od III (korzeń okoruchowy przywspółczulny),
- włókna współczulne ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej,
- włókna czuciowe,
- ze zwoju wychodzą nerwy rzęskowe krótkie.
Choroby oczodołu (przebiegają zazwyczaj z wytrzeszczem):
1.Zapalenia tkanek oczodołu (bakteryjne, grzybicze) – zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie kości oczodołu, ropień podokostnowy, ropowica oczodołu,
2.Inne przyczyny wytrzeszczu zapalnego: infekcje skóry twarzy, ropnie okołozębowe, urazy twarzy i oczodołu,
3.pseudotumor (H-P: naciek zapalne mięśni zewnątrzgałkowych i tkanek oczodołu) – wytrzeszcz z bocznym ustawieniem oka – zmniejsza się po steroidoterapii.
4.Mucocele (torbiel śluzowa pochodząca z zatok przynosowych),
5.Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej – przebiega bardzo dramatycznie.
Wytrzeszcz endokrynny:
- oftelmopatia tarczycowa – w przebiegu nadczynności tarczycy (podłoże autoimmunologiczne),
Fazy:
1. pobudzenie układu współczulnego – objaw Dalrympla, Graefego, Kochera, Stelwaga, retrakcji powiek itp,
2. obrzęk tkanek oczodołu, mięsni zewnątrzgałkowych, spojówek, powiek (nagromadzenie bardzo hydrofilnych mukopolisacharydów kwaśnych),
3. okres naciekowy – limfocyty, plazmocyty, komórki tuczne, makrofagi,
4. zwłóknienie – tkanki oczodołu (w tym gruczoł łzowy i mieśnie) poprzerastane są tkanką łączną.
Pierwsze trzy fazy są odrwacalne, faza czwarta jest nieodwracalna.
Wytrzeszcz prosty cofa się po osiągnieciu eutyreozy, wytrzeszcz złośliwy postępuje dalej mimo osiągnięcia eutyreozy.
5 głównych objawów oftalmopatii tarczycowej:
- retrakcja powiek,
- obrzęk powiek i spojówek,
- wytrzeszcz,
- neuropatia nerwu wzrokowego,
- miopatia restrykcyjna.
Rogówka powinna być przykryta przez powiekę górną (ok. 2mm).
Chemoza = obrzęk.
Guzy oczodołu
1. guzy naczyniowe:
- naczyniaki włośniczkowe (mogą samoistnie zanikać – ewentualnie po nastrzyknięciu steroidami),
- naczyniaki jamiste,
- naczyniaki limfatyczne,
- anomalie żylne (żylaki oczodołu) – wytrzeszcz przepuszczający,
2. guzy gruczołu łzowego:
- gruczolaki,
- guzy mieszane (najczęściej) – łagodny, ale złośliwy miejscowo (po usunięciu często nawraca),
- gruczolakoraki (w tym oblaki), rak śluzowo-naskórkowy,
3. torbiele wzrokowe:
- skórzasta (cystis dermatoidalis) – najczęściej w kwadrancie środkowym górnym,
- oponowa (meningocele) – w kwadrancie nosowym górnym – narasta w czasie płaczu dziecka – jest to przepuklina mózgowa,
4. guzy pochodzenia nerwowego:
- glejaki nerwu wzrokowego,
- nerwiakowłókniaki,
- oponiaki osłonek nerwu wzrokowego,
5. mięsak prążkowo-komókowy (rhabdomyosarcoma) – szybko daje przerzuty do węzłów chłonnych i do płuc – leczenie radio- i chemioterapia,
6. chłoniaki złośliwe – zwykle obustronne – radioterapia,
7. zieleniaki (ostra białaczka szpikowa u dzieci pierwotnie rozijająca się w oczodole),
8. guzy naciekajace z otaczjących struktur (OUN, zatoki),
9 guzy przerzutowe:
- neuroblastoma,
- mięsak Ewinga,
- guzy gruczołu piersiowego, krokowego, oskrzeli,
- czerniak,
- guzy przewodu pokarmowego i nerek.
Wrodzone deforamacje oczodołu.
1. Craniostenosis (przedwczesne kostnienie szwów czaszkowych:
- zespół Crouzona,
- zespół Aperta,
2. Hypertelorismus (nadmiar tkanki kostnej w obrębie ścian przyśrodkowych) – płytkie, szeroko osadzone oczodoły.
Urazy oczodołu:
- złamanie typu blow-out (złamanie rozprężne dna oczodołu) – pęka blaszka rozpięta nad szczeliną podoczodołową, a w powstałą przestrzeń wchodzi mięsień prosty dolny:
- enoftalmus,
- diplopia przy patrzeniu w górę,
- ograniczenie ruchomości oka – zwłaszcza ku górze,
- znieczulenie nerwu podoczodołowego,
Wytrzesz tętniący - przetoka tętnicy szyjnej wewnętrznej do zatok jamistej,
- objawy: wytrzeszcz gałki ocznej i jej tętninenie zgodne z rytmem serca,
- zastój żylny w oczodole,
- unieruchomienie oka, zaburzenie czucia, mydriasis (III, IV, VI, V1 przechodzą przez zatokę).
Diagnostyka:
- egzoftalmoskopia + rutynowe badanie okulistyczne,
- badanie ruchomości gałek ocznych,
- badania laboratoryjne (morfologia, rozmaz, hormony tarczycy),
- rtg oczodołu i zatok obocznych nosa,
- rtg kanałów nerwu wzrokowego,
- rtg siodła tureckiego,
- TK oczodołów i całej głowy (oczywiście w uzasadnionych przypadkach),
- NMR oczodołów.
Dr.Rockit