UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/ :
1
Imię (imiona) i nazwisko
2
Nazwiska poprzednio używane
3
Imiona rodziców
4
Data i miejsce urodzenia
5
Obywatelstwo
6
Numer ewidencyjny PESEL
7
Numer NIP
8
Miejsce zamieszkania
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy
9
Adres do korespondencjii dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)
10
Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany itp.)
11
Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny itp. oraz wskazanie od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje)
12
Miejsce pracylub wykonywanej działalności
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat pracuje lub wykonuje działalność na terenie gminy
13
Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)
14
Motywy kandydowania na ławnika
15
Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach
16
Informacja, do orzekania w którym sądzie - w sądzie okręgowym albo rejonowym - proponowany jest kandydat
B.
- Wypełnia tylko związek zawodowy lub organizacja pracodawców, jeżeli to dotyczy:
Informacja czy kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy
- Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszający/:
Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby *
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej do reprezentacji
Podpis osoby zgłaszającej kandydata - uprawnionej do reprezentacji
Nazwa i numer rejestru, do którego podmiot jest wpisany
Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail
* - Prezes sądu wypełnia wyłącznie rubrykę 1 tej części.
Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
................................................. ...................................................
miejscowość i data wypełnienia
czytelny podpis kandydata
na ławnika
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
................................................. .........................................................
czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot uprawniony w art. 162 § 1 ustawy do zgłoszenia kandydata bądź jednego z dwudziestu pięciu obywateli zgłaszających kandydata
POUCZENIE:
Zgłoszenie zawierające kartę zgłoszenia niewypełnioną zgodnie z wymogami określonymi w ustawie i rozporządzeniu lub które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonegow art. 162 § 1 ustawy pozostawia się bez biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
awatral