Podstawy endokrynologii

Tempo uwalniania hormonów

•konstytucyjne–zależne od tempa syntezy (np. hormony steroidowe, hPL, hCG)

•regulowane – w odpowiedzi na konkretny, mniej lub bardziej specyficzny bodziec - poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+

Stany zagrożenia życia w endokrynologii:

Przełom hiperkalcemiczny

•ostra hiperkalcemia

-          poziom kalcemii > 3,5 mmol/L (14 mg%)

-           

•stan zagrożenia życia!

•przełom przytarczycowy - postać przełomu hiperkalcemicznego występująca w przebiegu nieleczonej lub źle leczonej pierwotnej nadczynności przytarczyc

Przełom hiperkalcemiczny - objawy

•wielomocz

•wzmożone pragnienie

•nudności, wymioty

    - odwodnienie hipertoniczne > wstrząs

•zaparcia, niedrożność porażenna jelit

•zaburzenia świadomości

•hipofosfatemia, dyselektrolitemia, kwasica metaboliczna

Przełom hiperkalcemiczny - przyczyny

•nowotwory (70%)

Ønowotwory pierwotne kości bądź rozwijające się w kości

Ønowotwory dające przerzuty do kości

Ønowotwory wytwarzające substancje hiperkalcemizujące (np. PTH, PTHrP i inne)

•pierwotna nadczynność przytarczyc (20%)

•rzadsze przyczyny (10%)

Øtrzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

Øsarkoidoza, nadczynność tarczycy, zatrucie witaminą D, dializowanie, stan po transplantacji nerek

Przełom hiperkalcemiczny - leczenie

•nawodnienie

Øizotoniczny (ew. hipotoniczny 0.45%) roztwór NaCl iv. w ilości 4-6 litrów/dobę

Øuzupełnianie magnezu i potasu

•kalciuretyki

Øfurosemid (20 - 100 mg/h)

Økwas etakrynowy (10 - 40 mg/1-2 h)

•środki wspomagające

Øunikanie unieruchomienia

Øodstawienie leków hiperkalcemizujących (wit. D, tiazydy)

Ødieta ubogowapniowa

Øograniczenie glikozydów nasercowych

Ostra hipokalcemia - tężyczka

•Skutek niedoboru parathormonu

•Spadek kalcemii < 7.5 mg%

•Zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa - napady tężyczki

•Postępowanie:

•zapewnienie drożności dróg oddechowych

•10 - 20 ml 10% glukonianu wapnia iv. powoli, potem Ca doustnie (aby kalcemia była w zakresie 7.5 - 9 mg%)

•preparaty witaminy D

•leki przeciwdrgawkowe

Przełom nadnerczowy

•stan zdekompensowanej niedoczynności kory nadnerczy

•występowanie:

Øpacjenci z chorobą Addisona poddani stresowi (infekcja, uraz, zabieg chirurgiczny) lub odwodnieniu (wymioty, biegunka)

Øpacjenci z ciężką chorobą ogólnoustrojową (np. posocznicą), u których doszło do obustronnego zawału krwotocznego do kory nadnerczy

Przełom nadnerczowy – objawy

•odwodnienie, hipowolemia, hipotensja
(aż do wstrząsu hipowolemicznego)

•gorączka

•nudności, wymioty, anoreksja

•osłabienie, apatia, zaburzenia przytomności
(do śpiączki włącznie)

•ból brzucha (u części pacjentów)

•badania laboratoryjne:
hipoglikemia, hiponatremia, hiperkalemia, limfocytoza, eozynofilia

Przełom nadnerczowy – leczenie

•leczenie należy wdrożyć natychmiast po postawieniu wstępnej diagnozy

•leczenie obejmuje:

Øpodawanie glikokortykosteroidów

Øwyrównywanie odwodnienia, hipowolemii i zaburzeń elektrolitowych

Øleczenie współwystępujących zaburzeń

Cukrzyca (diabetes mellitus)

•zespół zaburzeń metabolicznych przebiegających z hiperglikemią, w następstwie obniżonego wydzielania insuliny lub osłabienia jej efektywności biologicznej

Rodzaje śpiączek cukrzycowych

•hipoglikemiczna

•hiperglikemiczna

–ketonowa (kwasica ketonowa)

–nieketonowa, hiperosmolarna

•kwasica mleczanowa

Hipoglikemia – objawy

•objawy neuroglikopenii: zaburzenia przytomności, aż do śpiączki

•objawy pobudzenia układu autonomicznego:

–współczulne: tachykardia, bicie serca, potliwość, uczucie drżenia, tremor

–przywspółczulne: nudności, głód

Hipoglikemia - leczenie

•pacjenci przytomni – podanie glukozy, słodkiej przekąski lub słodkiego napoju
(z wyjątkiem czystej fruktozy)

•pacjenci nieprzytomni – dożylnie glukoza, alternatywnie 1 mg glukagonu i.m.

Śpiączka ketonowa

•poprzedzona co najmniej o dobę polidypsją i poliurią, nudnościami, wymiotami

•oddech Kussmaula

•„owocowy” zapach z ust (acetonu)

•tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne

postępowanie

•insulina: bolus i.v. 0,3 j/kg m.c., następnie 0.1 j/kg m.c./h

•płyny: sól fizjologiczna – 2 litry w ciągu 2 pierwszych godzin, następnie 0,45% NaCl 300-400 mL/h;

•dwuwęglan sodu: podawać tylko, gdy pH<7,1

•potas: gdy zachowana jest diureza i brak cech hiperkalemii w EKG – 20-40 mEq/h

Śpiączka nieketonowa

•poprzedzona kilkoma dniami lub tygodniami polidypsji i poliurii

•bez oddechu Kussmaula

•cechy głębokiego odwodnienia: suche błony śluzowe, brak elastyczności skóry

•występuje u ludzi w średnim lub starszym wieku

•często na tle niewydolności nerek lub krążenia

•podstawowe znaczenie mają płyny: 0.45% NaCl (lub 0,9% we wstrząsie) – 4-6 litrów w ciągu pierwszych 8-10 godzin.

•insulina: początkowo 15 j. i.v. plus 15 j. i.m.; następnie 10-25 j. co 4 h do ustabilizowania pacjenta

•leczenie czynnika wyzwalającego

Śpiączka hipometaboliczna

•stan zdekompensowanej niedoczynności tarczycy

•wbrew nazwie często może występować u pacjenta bez śpiączki i bez obrzęków (ang. „myxedema coma”)

•stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii

Zmiany kompensacyjne  w układzie krążenia w niedoczynności tarczycy

- hipometabolizm  i  spadek  termogenezy
- osłabienie reaktywności b-adrenergicznej

¯ objętości krwi krążącej

• ¯ częstości akcji serca

•umiarkowany wzrost­ ciśnienia rozkurczowego

• ¯ pojemności minutowej

•prawidłowe  lub zwiększone stężenie katecholamin

Zmiany metaboliczne w niedoczynności tarczycy

•upośledzona odpowiedź oddechowa

•tendencja do retencji wody  i hiponatremii

•obniżona aktywność szpiku (Hct 30-35%)

•tendencja do hipoglikemii (upośledzenie glukoneogenezy, obniżenie klirensu insuliny oraz słaba reakcja na adrenalinę)

•obniżony klirens leków

•wzrost aktywności enzymów w surowicy (LDH, CPK, transaminaz i in.) -  w ciężkiej niedoczynności

Kryteria diagnostyczne śpiączki hipometabolicznej

•zaburzenia stanu psychicznego (różnego stopnia zaburzenia przytomności aż do śpiączki, a także objawy psychozy)

•zaburzona termoregulacja (pod postacią bezwzględnej lub względnej hipotermii)

•choroba  lub czynnik wywołujący

- wiek pacjenta

Najczęstsze czynniki wyzwalające śpiączkę hipometaboliczną

•infekcja !!!

•uraz

•udar

•oziębienie

•hipoglikemia

•diuretyki

•środki nasenne

•środki uspokajające

•przedawkowanie innych leków

Obraz kliniczny

•badanie podmiotowe

–stopniowo nasilające się zaburzenia orientacji, pogłębiający się letarg

–w typowym wywiadzie dane o wcześniejszej chorobie tarczycy, często z terapią radiojodem lub strumektomią

•badanie przedmiotowe

–bradykardia

–hipotermia (sięgająca nawet poniżej 30 °C)

–typowy pacjent: otyła starsza kobieta o nieco zażółconej skórze, obrzękniętych powiekach, z cienkimi i rzadkimi włosami, z chrypką i powiększonym językiem

Postępowanie terapeutyczne

W przypadku wątpliwości diagnostycznych -

rozpocząć leczenie!!!

(na OIOM-ie)

Przełom tarczycowy

•stan zdekompensowanej nadczynności tarczycy

•stan kliniczny bezpośrednio zagrażający życiu, wymagający aktywnej terapii

•„rzadkie powikłanie częstej choroby”

•śmiertelność: 20-80%

Obraz kliniczny

znaczny hipermetabolizm
i pobudzenie układu adrenergicznego

•gorączka (zwykle 38 - 41°C)

•zaczerwienienie skóry, intensywne pocenie

•tachykardia (często z migotaniem przedsionków
lub częstoskurczem nadkomorowym)

•znaczne pobudzenie psychiczne, niepokój, majaczenie lub śpiączka

•nudności, wymioty, biegunka i żółtaczka 

Czynniki wyzwalające wystąpienie przełomu tarczycowego

•związane z szybkim wzrostem stężenia hormonów tarczycy

–strumektomia

–odstawienie tyreostatyków

–terapia radiojodem

–środki kontrastujące zawierające jod
(i inne źródła dużych dawek jodu)

–intensywne badanie palpacyjne gruczołu

•związane z ostrą lub podostrą chorobą pozatarczycową

–zabieg chirurgiczny

–infekcja

–udar

–zator płucny

–poród

–stres emocjonalny

–uraz

Klasyfikacje

•crisis thyreoidea

- powikłanie wcześniej istniejącej nadczynności tarczycy

•crisis thyreotoxica

- następstwo niezwykle ciężkiego zatrucia egzogennymi hormonami tarczycy

•przełom tarczycowy chirurgiczny

(wywołany bezpośrednio operacją tarczycy bądź innego narządu u pacjenta z nadczynnością tarczycy)

•przełom tarczycowy internistyczny

(zazwyczaj w przebiegu innych ciężkich chorób ogólnoustrojowych, dołączających się do nadczynności tarczycy)

Zasady leczenia przełomu tarczycowego

•hamowanie czynności gruczołu tarczowego

–blokada syntezy hormonów tarczycy

–hamowanie uwalniania hormonów z tarczycy

•hamowanie obwodowych efektów działania hormonów tarczycy

–hamowanie konwersji T4 do T3

–blokada układu b-adrenergicznego

–usuwanie nadmiaru hormonów z krążenia

•leczenie ogólne - podtrzymujące homeostazę

–przeciwdziałanie hipertermii

–dostarczanie płynów, glukozy i witamin

–terapia podtrzymująca (kortykosteroidy, wazopresory, digoksyna, diuretyki)

•leczenie przyczynowe czynnika wyzwalającego przełom

...