6
Osoba 1 – Marta I
Wprowadzenie do badania podmiotowego
WYWIAD MEDYCZNY
1. DANE OSOBOWE
- nazwisko i imię
- płeć
- wiek
2. GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI
- Przyczyna zgłoszenia się do szpitala
- Ważniejsze zauważone przez chorego objawy
- Przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów
- Dynamika choroby
- Cechy zgłaszanych objawów
3. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY
- Określenie czasu początku choroby
- Częstość występowania dolegliwości
- Dotychczasowa opieka lekarska
4.DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW
- czy występują inne dolegliwości, jeśli tak to jakie?
5. DOTYCHCZASOWE LECZENIE
- Stosowane leki
- Systematyczność przyjmowania leków
Osoba 2 – Kamila W
6. PRZEBYTE CHOROBY LUB OPERACJE
- jakie choroby (w tym również choroby zakaźne)
- jakie operacje (określić również ich datę)
7. UCZULENIA
- leki
- pokarm
- substancje chemiczne
- pyłki roślin
8. UŻYWKI
- alkohol
- narkotyki
- papierosy
9. SZCZEPIENIA
- czy pacjent był szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych
- czy też był szczepiony jeszcze przeciwko innym schorzeniom np. p/wzw typ B, p/grypie itp.
10. HOSPITALIZACJE
- z powodu jakich schorzeń (określić również ich datę)
Osoba 3 – Marta P
11. WYWIAD GINEKOLOGICZNY (DOTYCZY KOBIET)
- Przybliżony czas pierwszej miesiączki
- Charakterystyka krwawień miesiączkowych
- Ostatnia miesiączka
- Liczba ciąż
- Liczba porodów z określeniem ich przebiegu ( siłami natury, czy cięcie cesarskie)
12. WYWIAD SOCJALNY
- Warunki mieszkaniowe
- Miejsce zamieszkania
- Praca zawodowa
13. WYWIAD RODZINNY
- stan rodzinny (skład rodziny, rodzina jedno- czy wielopokoleniowa)
- Wiek i stan zdrowia poszczególnych członków rodziny
Osoba 4 – Sandra P
1. KLATKA PIERSIOWA
· typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny, zmiany pokrzywicze)
· zniekształcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy):
o beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy POChP),
o kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),
o lejkowata (= wydrążona, szewska),
o kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu),
o skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna)
Najpierw dokonujemy wstępnej oceny układu oddechowego pacjenta, zwracając uwagę na:
• częstość, rytm i głębokość oddechów:
Oddech normalny - około 14-20/min u osób dorosłych, do 44/min u noworodków
Osoba 5 – Izabela Z
Badanie oddechów i klatki piersiowej
• należy słuchać jak pacjent oddycha: czy stwierdza sie dodatkowe odgłosy, takie jak:
stridor- sugeruje niedrożność górnych dróg oddechowych;
świsty- słyszalne w dychawicy oskrzelowej, nieżycie oskrzeli.
Następnie badamy tylną część klatki piersiowej w pozycji siedzącej pacjenta. Przy czym pacjent powinien mieć ręce skrzyżowane z przodu klatki piersiowej (ta pozycja przesuwa łopatki do przodu i zwiększa dostęp do pól płucnych).
Oddechy patologiczne
a) oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną lub uszkodzeniem pnia; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2
b) oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusoidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2
c) oddech Biota (tzw. bezładny; ataksja oddechowa) - oddech o różnej częstotliwości z okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
d) tachypnoe (↑częstości oddychania) - każda choroba płuc lub opłucnej, zastoinowa niewydolność krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.
Osoba 6 – Marta R
Następnie oceniamy następujące elementy:
Plwocina:
• jasna to ślina
• różowa i pienista – obrzęk płuc,
• zielona – ropna - zakażenie
Tor oddychania:
• brzuszny ( = przeponowy, typowy dla mężczyzn),
• piersiowy ( = żebrowy, typowy dla kobiet),
• mieszany – najczęstszy.
Drżenie głosowe
o wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
o prawidłowe
o obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej)
o zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).
Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie).
Osoba 7 – Paulina K
Opukiwanie
Lewa cała ręka; porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne (wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej).
Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie – w celu określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń
Odgłosy opukowe
- bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
- nadmiernie jawny - rozedma
- jawny – długi, głośny, o niskim brzmieniu
- przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej
- stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie
Osłuchiwanie
• charakter szmeru pęcherzykowego,
• szmery dodatkowe
• szmer oskrzelowy (chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):
- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela
- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy
• szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):
Osoba 8 – Ewelina S
1. Osłuchiwanie-szmery dodatkowe
1) trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.
2) zężenia suche: świsty - powstają w oskrzelach:
(zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy – kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)
3) tarcie opłucnej – „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu), zwłóknienie, zwapnienie.
Osoba 9 – Anna M
3. Serce
1. Oglądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:
a) lekkie – zwężenie lew. ujścia żylnego,
b) unoszące – przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty,
c) silne – za dużo krwi w LV, np. w niedomykalności zastawki aorty,
d) słabe – kardiomiopatia rozstrzeniowa,
e) dyskinetyczne – np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym).
2. Obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest rozlane), „mruki” (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć dłonią)
3. Opukiwanie – górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:
o granice stłumienia względnego serca:
§ gr. prawa: ˝ cm na zew. od prawego brzegu mostka
§ gr. górna: III przestrzeń międzyżebrowa
§ gr. lewa: 1 cm do wew. od linii środkowo obojczykowej
o granice stłumienia bezwzględnego:
§ gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
§ gr. górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej
§ gr. lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu
4. Osłuchiwanie:
· określenie miarowości pracy serca – praca serca miarowa lub niemiarowa
· średniej liczby uderzeń na min. – norma to 60 - 100 uderzeń
...
kryswiec