badania fizykalne treść wykładu.doc

TREŚCI DO WYKŁADU

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ

Ocena jamy brzusznej składa się z czterech metod badawczych:

·         Oglądanie

·         Osłuchiwanie

·         Opukiwanie

·         Palpacja

Podstawowe warunki potrzebne do prawidłowego przeprowadzenia badania to:

·         Dobre oświetlenie

·         Spokojny, zrelaksowany pacjent

·         Pełna ekspozycja brzucha

Przygotowanie do badania polega na tym, że:

·         Pacjent będzie miał opróżniony pęcherz moczowy.

·         Układamy pacjenta w pozycji grzbietowej z niewielką poduszką pod głową, czasem można podłożyć wałek pod kolana, celem zmniejszenia napięcia mięśni brzucha.

·         Kończyny górne pacjenta ułożyć wzdłuż ciała. Nie powinien zakładać rąk za głowę, bo zwiększa to napięcie brzucha.

OGLĄDANIE

Odsłaniając brzuch pacjenta obserwujemy kontury brzucha i ewentualnie widoczną perystaltykę. W następnej kolejności patrzymy na:

1.      Skóra

Blizny – ich lokalizacja.                           

Rozstępy – kiedy powstały.                       Różowo- purpurowe rozstępy w zespole  

                                                                    Cushinga( wydzielanie hormonów przez

                                                                    Nadnercza- kobiety w okresie rozrodczym,

                                                                     Czasami w alkoholizmie)

Poszerzenie żył.                                         Poszerzenie żył w zwężeniu żyły próżnej                                                                                                                     Normalna sieć może być widoczna           dolnej

2. Pępek

Jego kontur, lokalizacja

Objawy zapalenia, przepukliny.

3. Kontur brzucha

Jest płaski lub wklęsły. Czy nie ma                 Nadłonowe wybrzuszenie może

miejscowych wybrzuszeń.                                świadczyć o wypełnionym pęcherzu

Zaobserwować trzeba również okolicę             lub ciężarnej macicy.

            pachwinową.                                         

4. Powiększenie narządów

Podczas oddychania zaobserwować,                Asymetria powiększonych organów.

czy powiększona wątroba lub śledziona

widoczna jest poniżej łuku żebrowego

5. Guzy                                                                 

6. Perystaltyka

Należy obserwować przez kilka minut,

jeżeli podejrzewana jest niedrożność

jelitowa. U osób bardzo szczupłych może

być widoczna.

7. Pulsacje                                      

Normalna pulsacja aorty jest często                 Zwiększona pulsacja- w tętniaku aorty    

             widoczna w nadbrzuszu                                    lub przy zwiększonym ciśnieniu

                                                                                        pulsacyjnym.

Aby ułatwić przeprowadzenie dalszego badania należy powierzchnię brzucha podzielić na cztery kwadraty.

W górnym prawym kwadracie znajduje się: wątroba, pęcherzyk żółciowy, nerka prawa, jelito cienkie, w tym dwunastnica, jelito grube: części wstępująca i poprzeczna, głowa trzustki, żołądek.

W górnym lewym kwadracie znajduje się: śledziona, żołądek (trzon i część wpustowa), trzustka (trzon i ogon), jelito cienkie, jelito grube: część poprzeczna, zstępująca, nerka lewa

W dolnym prawym kwadracie znajduje się: jelito grube, w tym kątnica, wyrostek robaczkowy, moczowód prawy, część pęcherza moczowego, u kobiet jajnik prawy, przydatek prawy, jajowód prawy, część macicy.

W dolnym lewym kwadracie znajduje się: prawie wszystkie narządy jak w kwadracie dolnym prawym oprócz wyrostka robaczkowego.

OSŁUCHIWANIE

Osłuchiwanie przynosi korzyści w ocenie ruchliwości jelit i wykrywaniu zwężeń tętnic.

Należy osłuchiwać brzuch przed jego badaniem palpacyjnym, ponieważ palpacja zwiększa perystaltykę.

Do osłuchiwania używamy membrany stetoskopu, którą przykładamy do brzucha. Wysłuchać należy dźwięków perystaltycznych i zwrócić uwagę na ich częstość i charakter.

Prawidłowe dźwięki to: kruczenia i przelewania. Odgłosy te są wywołane rytmicznym obkurczaniem się jelita cienkiego i grubego oraz przechodzeniem zawartości jelita. Odgłosy te nie mają cech okresowej stałej czynności jednego narządu. Trudno określić ich prawidłową częstość. Jeżeli odgłosy słyszymy raz na kilka oddechów, uznać je możemy za prawidłowe. Najlepiej słyszalne są w prawym dolnym kwadracie.

Dźwięki perystaltyczne mogą być zaburzone przez biegunkę, niedrożność oraz zapalenie otrzewnej. W rozwiniętym zapaleniu otrzewnej szmery perystaltyczne ustają, słychać wówczas, dobrze przewodzone przez znajdujące się w jelitach płyn i gaz, tętnienie aorty brzusznej.

Jeżeli pacjent ma nadciśnienie, należy osłuchać okolicę nadbrzusza ( tętnica nerkowa) w poszukiwaniu szmerów pochodzących z naczyń. W tym wypadku należy zastosować lejek stetoskopu.

U pacjentów z nadciśnieniem szmery w nadbrzuszu, szczególnie gdy promieniują bocznie, sugerują zwężenie tętnicy nerkowej.

Jeżeli podejrzewamy niewydolność tętnic w kończynach dolnych, osłuchać należy aortę brzuszną, tętnice biodrowe i tętnice udowe.

Częściowe zwężenie tętnic powoduje zawirowania krwi, co może objawiać się szmerem.

OPUKIWANIE

Opukiwanie jest przydatne dla ogólnej orientacji w jamie brzusznej, dla wykonania orientacyjnego pomiaru wątroby, czasem śledziony, identyfikacji wodobrzusza lub twardych guzów, mas, oraz powietrza w żołądku i jelitach.

Opukiwanie stosowane dla ogólnej orientacji – opukujemy brzuch we wszystkich czterech kwadratach i oceniamy ogólne rozmieszczenie wypuku bębenkowego oraz stłumienia.

Na ogół odgłos bębenkowy dominuje. Wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej.

Wątroba –

Opukiwanie należy rozpocząć w linii środkowo – obojczykowej na poziomie nieco poniżej pępka – przesuwając się do góry w kierunku wątroby.

Dolny brzeg wątroby – pierwsze stłumienie wypuku.

Górny brzeg wątroby – zaczynając nad płucami w linii środkowo – obojczykowej słyszymy najpierw rezonans ( w płucach znajduje się dużo powietrza) przesuwając się w kierunku wątroby pierwsze stłumienie wypuku określa górny brzeg. Większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby.

Niepowiększona wątroba mieści się pod łukiem żebrowym.

Śledziona –

Stłumienie znad śledziony możemy wykryć, jako małą owalną powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo – pachowej. Aby określić wielkość śledziony, opukujemy w różnych kierunkach, wsłuchując się w stłumienie wypuku.

PALPACJA

Palpacja lekka – jest pomocna w określeniu oporu, tkliwości brzucha oraz umiejscowienia narządów położonych powierzchniowo i guzów. Badanie to wymaga delikatności. Brzuch obmacujemy ciepłą dłonią, trzymając palce złączone razem, badamy paliczkami, zagłębiając je nieco w brzuch. Unikamy gwałtownych ruchów. Pace przesuwamy płynnie, badając wszystkie cztery kwadraty. Rozpoznajemy narządy, oraz jeżeli istnieje jakiś opór ( obrona), tkliwość.

Palpacja głęboka – jest na ogół potrzebna do opisania narządów jam brzusznej i mas położonych głębiej. Badamy podobnie jak w palpacji lekkiej naciskając mocniej. Należy zidentyfikować masy, określić ich lokalizację, rozmiar, kształt, tkliwość, pulsowanie i ruchomość.

Jeżeli palpacja głęboka jest trudna z powodu otyłości lub oporu mięśniowego należy użyć obu rąk, nakładając jedną na drugą.

Palpacja wątroby

Należy umieścić lewą rękę równolegle do pleców na wysokości 11-12 żebra. Przez lewą ręką do przodu wątroba pacjenta jest łatwiej wyczuwalna od przodu. Umieścić swą prawą rękę na brzuchu pacjenta równolegle do mięśnia prostego brzucha z końcami palców dobrze poniżej granicy stłumienia nad wątrobą. Należy polecić pacjentowi nabrać głęboki wdech. Należy wyczuć brzeg wątroby jak zbliża się do dołu w kierunku palców badającego.

Normalna wątroba wykazuje twardy, ostry o regularnym zarysie z gładką powierzchnią brzeg.

Jeżeli nie uda się wyczuć za pierwszym razem, należy zwiększyć siłę ucisku do środka i powtórzyć manewr.

Palpacja śledziony

Za pomocą prawej ręki należy sięgnąć przez pacjenta i podtrzymać jego plecy na wysokości 11-12 żebra uciskając do przodu jego lewy łuk żebrowy. Za pomocą lewej ręki poniżej lewego łuku żebrowego ucisnąć w kierunku śledziony. Należy zacząć palpację dość nisko, aby upewnić się, że jest niżej niż powiększona śledziona.

Palpacja nerek

Przy badaniu nerek podkłada się lewą rękę pod okolicę lędźwiową badając prawą stronę, a prawą rękę przy badaniu po lewej stronie. Drugą rękę kładzie się poniżej łuku żebrowego. Opuszkami palców ręki podłożonej pod lędźwie wykonuje się bardzo słabe, delikatne ruchy unoszące. Druga ręka leżąca na brzuchu odczuwa, jako przemieszczenie się nerki w płaszczyźnie strzałkowej, tzw. balotowanie. W czasie badania chory powinien wstrzymać oddech

Powiększenie spowodowane może być obecnością wodonercza, raka, torbieli.

Tkliwość występuje w infekcjach nerek.

Objaw Murphy’ego – obserwuje się przy ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Należy ,,zahaczyć’’ kciuk pod prawym łukiem żebrowym, na brzegu mięśnia prostego i poprosić pacjenta aby głęboko nabrał powietrza.

Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie.

Objaw Blumberga – powoli ucisnąć tkliwy obszar brzucha, a następnie szybko odjąć dłoń. Większy ból przy odjęciu dłoni potwierdza występowanie objawu Blumberga.

Ból po nagłym zwolnieniu ucisku brzucha sugeruje zapalenie otrzewnej.

Objaw Chełmońskiego – występuje w chorobach wątroby, polega na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia w okolicę łuku żebrowego prawego. Położyć dłoń na łuku żebrowym prawym, pięścią drugiej ręki uderzyć w dłoń leżącą płasko.

W przypadku wystąpienia bólu uznaje się objaw za dodatni i świadczy o istnieniu procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego.

NARZĄDY PŁCIOWE MĘSKIE

DOJRZEWANIE – CECHY PŁCIOWE

Cechy płciowe – są to właściwości organizmu ( genetyczne, anatomiczne i fizjologiczne) związane z jego zdolnością do rozrodu.

Rosnąca aktywność jąder w okresie dojrzewania prowadzi do wzrostu poziomu hormonu męskiego zwanego Testosteronem, dzięki temu dochodzi do:

·         Zmiany barwy głosu – mutacja

·         Pojawienie się owłosienia na twarzy, okolicy łonowej i pod pachami

·         Grubsza skóra i wzrost aktywności gruczołów łojowych i potowych

·         Rozrostu mięśni i kości ( kości klatki piersiowej)

·         Powiększenia narządów rozrodczych

·         Rozpoczęcia wytwarzania plemników i pierwszych mimowolnych wytrysków – polucji

Rozwój płciowy według skali Tannera – płeć męska