11

Akademia Świętokrzyska

im Jana Kochanowskiego

w Kielcach

Magdalena Ciapciak

Reforma systemu ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce w latach 1999 –2003

- funkcjonowanie, wnioski i oceny.

                                                                                                  Praca napisana pod kierunkiem

                                                                                                  dr Wojciecha Saletry

                                                                                                  w Instytucie Nauk Politycznych

                                                                                                  Akademii Świętokrzyskiej

                                                                                                  w Kielcach

Kielce 2003r.

SPIS TREŚCI

Wstęp

1.      Polityka zdrowotna i system opieki zdrowotnej.

1.1.           Zdrowie i potrzeby zdrowotne.

1.2.           Cele opieki zdrowotnej.

2.     System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce.

2.1. Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych.

2.2. Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego.

2.3. Projekty reform systemu ochrony zdrowia w latach 90-tych.

3.     Podstawy formalno-prawne funkcjonowania Kas Chorych.

3.1. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i akty wykonawcze.

3.1.1. Ustawowe zadania Kas Chorych.

3.1.2. Ustawowe struktury Kas Chorych.

3.2. Statuty Kas Chorych.

4.     Rola i zadania Rad Nadzorczych Kas Chorych.

5.     Funkcjonowanie Kas Chorych na przykładzie Świętokrzyskiej Regionalnej Kasy Chorych.

6.     Finansowanie służby zdrowia – zasady.

7.     Perspektywy funkcjonowania Kas Chorych w Polsce w świetle nowych rozwiązań.

WSTĘP

Współczesne społeczeństwa europejskie z reguły uznają, że zdrowie powinno być dobrem dostępnym dla każdego, niezależnie od jego dochodów. Skutkiem tego wyboru jest projektowanie systemu ochrony zdrowia, który oferuje możliwie powszechny i równy dostęp do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich (lub zdecydowanej większości społeczeństwa) i to staje się jednym z celów systemu.

W dniu 6 lutego 1997 roku przyjęta została ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jej nowelizacja i wprowadzone zmiany były odpowiedzią na oczekiwania społeczne związane z reformą służby zdrowia i pozwoliły na wdrożenie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 1999 roku.

W mojej pracy postaram się przedstawić rolę kasy chorych jako podstawowej jednostki organizacyjnej powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego będącej płatnikiem świadczeń medycznych udzielonych ubezpieczonym, oraz gospodarkę finansową w pierwszym okresie jej funkcjonowania. Praca składa się z sześciu rozdziałów.

Pierwszy omawia założenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Celem rozdziału jest ukazanie konieczności zmian i wprowadzenie ich w reformowanym systemie ochrony zdrowia.

Drugi rozdział to charakterystyka systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce.

Rozdział trzeci to informacje na temat aktów normatywnych określających zadania i strukturę Kas Chorych. W części tej starałam się omówić zarówno ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, akty wykonawcze do niej jak i statuty na podstawie których działają Kasy Chorych.

W czwartym rozdziale omawiam role i zadania Rady Kasy Chorych.

W rozdziale piątym zawarłam charakterystykę Świętokrzyskiej Regionalnej Kasy Chorych i jej gospodarkę finansową. Na podstawie bilansu, rachunku zysków i strat oraz sprawozdania z przepływu środków pieniężnych dokonałam analizy ekonomiczno-finansowej za rok 1999.

Szósty rozdział umożliwia pozyskanie informacji o gospodarce finansowej kas chorych w Polsce w latach 1999-2000. Na podstawie danych wykazanych w planach finansowych za 1999 i 2000 rok, ich wykonanie oraz planów finansowych na rok 2001 przedstawiam strukturę i dynamikę przychodów i kosztów.

Praca została napisana przede wszystkim w oparciu o Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 roku, o dostępną (aczkolwiek jeszcze nieliczną) literaturę przedmiotu, a także materiały empiryczne udostępnione przez Świętokrzyską Regionalną Kasę Chorych. 

1. POLITYKA ZDROWOTNA I SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ

1.1 Zdrowie i potrzeby zdrowotne.

Dla właściwego zrozumienia obszaru działania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego konieczna jest podstawowa wiedza o czynnikach warunkujących zdrowie człowieka.

Światowa Organizacja Zdrowia określa zdrowie jako stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego społecznego, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności. Zdrowie to także zdolność i umiejętność odgrywania ról społecznych, adaptacji do zmian środowiska i radzenia sobie z tymi zmianami.

Na zdrowie składa się:

·         zdolność do normalnego funkcjonowania organizmu, mając na uwadze wszystkie jego organy i funkcje,

·         zdolność do adaptacji w zmieniającym się środowisku,

·         pewien potencjał fizyczny i psychiczny, dający możliwość rozwijania aktywności,

·         wyraz równowagi i harmonii możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych osoby ludzkiej.

              Strategia światowej Organizacji Zdrowia podkreśla, że zdrowie jest:

·         wartością, dzięki której jednostka lub grupa może realizować swoje aspiracje i potrzebę osiągania satysfakcji oraz zmieniać środowisko i radzić sobie w nim,

·         zasobem (bogactwem) społeczeństwa gwarantującym jego rozwój społeczny i ekonomiczny; tylko zdrowe społeczeństwo może tworzyć dobra materialne i kulturowe, rozwijać się , osiągać odpowiednią jakość życia,

·         środkiem do osiągnięcia lepszej jakości życia; przy czym jakość życia należy rozumieć jako sprawne funkcjonowanie do późnej starości, większą wydajność pracy i lepsze zarobki, satysfakcję z życia.

              Fundamentalnymi warunkami zapewniającymi zdrowie są: pokój, stabilny system ekonomiczny, odtwarzalne zasoby naturalne, globalne i lokalne bezpieczeństwo obejmujące bezpieczeństwo ekologiczne, a także mieszkanie, żywienie, edukację, zarobki, sprawiedliwość i równość społeczną. Wśród czynników, które wpływają na zdrowie człowieka wyróżnia się cztery grupy, co przedstawia schemat 1.

Czynniki warunkujące zdrowie

Legenda:

·         styl życia – jego udział jest największy ok. 50% i jednocześnie jego zmiana leży w zasięgu możliwości każdego człowieka,

·         środowisko fizyczne oraz społeczne życia i pracy to ok. 20%,

·         czynniki genetyczne ok.20%,

·         ochrona środowiska, która może rozwiązać ok. 10% problemów zdrowotnych społeczeństwa.[1]

Sektor ochrony zdrowa jest odpowiedzialny w 10 do 15% za stan naszego zdrowia i w tym obszarze funkcjonuje system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Określa to art.3 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w myśl, którego ubezpieczonemu przysługują świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu, ciąży, połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Art.3 i art.31 wspomnianej ustawy przesądzają, że system kas chorych zabezpiecza praktycznie w 95% realizację świadczeń zdrowotnych zakresie tzw. medycyny naprawczej. Dla prawidłowej realizacji tego ustawowego obowiązku niezbędne jest właściwe rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.

W niniejszej pracy określam potrzeby zdrowotne pod względem ich przydatności do planowania zdrowotnego i finansowania systemu ochrony zdrowia przez płatnika. Potrzeby zdrowotne jest to ilość świadczeń zdrowotnych, która powinna być dostarczona w celu zachowania i przywrócenia zdrowia w danym miejscu i czasie, mająca pokrycie w pieniądzu.

Rozpoznawaniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa służą głównie dane epidemiologiczne, np. wskaźniki umieralności, chorobowości, zagłuszalności, które służą określeniu zapotrzebowania danej społeczności na określone świadczenia zdrowotne. Rolę wspomagającą w tym zakresie odgrywają wskaźniki demograficzne pozwalające na określenie przyszłych potrzeb w zakresie np. świadczeń położniczych, pediatrycznych, itp.

Potrzeby w zakresie zdrowia publicznego mogą również określać:

·         potrzeby wyrażone – oczekiwania członków danej zbiorowości, skierowane pod adresem zakładów opieki zdrowotnej i fachowego personelu medycznego,

·         potrzeby zrealizowane – zaspokojone przez te instytucje ( tj. system ochrony zdrowia).

1.2 Cele opieki zdrowotnej.

              W dniu 6 lutego 1997 r. przyjęta została ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Z dniem 1 stycznia 1999 roku wprowadzono w Polsce powszechne obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne realizowane przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, którymi są kasy chorych.

Podstawowe cele związane z wprowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych określono następująco [2] :

- wyodrębnienie środków na ochronę zdrowia z ogólnej puli środków budżetowych,

finansowanie świadczeń zdrowotnych z funduszy ubezpieczeniowych pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne,

- wprowadzenie systemu opartego na solidaryzmie społecznym, w celu zapewnienia

świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym niezależnie od ich zamożności, stanu zdrowia i wieku,

- oddzielenie nabywców świadczeń (kasy chorych) od świadczeniodawców o różnym statusie własnościowym,

- zmianę systemu finansowania w celu wymuszenia racjonalizacji działań świadczeniodawców, lepszej gospodarności i efektywności w wykorzystaniu uzyskanych środków i posiadanych zasobów (odejścia od dotacji na rzecz umów na podstawie których finansowane są jedynie  udzielone świadczenia),

- zrównanie w prawach i dostępie do środków finansowych podmiotów publicznych i niepublicznych,

- wprowadzenie elementów rynku usług zdrowotnych poprzez uruchomienie mechanizmów (konkurs ofert) konkurencji w celu wyłonienia najlepszych i najefektywniejszych świadczeniodawców,

- poprawę efektywności zarządzania i usprawnienie organizacji pracy w placówkach ochrony zdrowia,

- zapewnienie prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy,

- poprawę dostępności doświadczeń zdrowotnych,

- zapewnienie odpowiedniego zakresu świadczeń zdrowotnych wraz z poprawą ich jakości,

- systematyczna analiza potrzeb i zagrożeń zdrowotnych koniecznych dla ubezpieczonych oraz planowania działań profilaktycznych i promocji zdrowia,

- powstrzymanie procesu lawinowego zadłużania się zakładów opieki zdrowia,

- rozpoczęcie procesu restrukturyzacji placówek ochrony zdrowia wraz z racjonalizacją zatrudnienia i dostosowaniem struktury udzielanych świadczeń do zapotrzebowania,

- przestrzeganie praw pacjenta,

- wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej - lekarza rodzinnego jako ogniwa racjonalizującego korzystanie ze świadczeń zdrowotnych.

Zmiany w systemie ochrony zdrowia zakładały: [3]

- zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej osobom ubezpieczonym,

- uzyskanie stabilności finansowej w systemie finansowania świadczeń zdrowotnych,

- decentralizację zadań z zakresu opieki zdrowotnej poprzez przekazanie własności zakładów opieki zdrowotnej samorządom.

Do celów długookresowych reformy opieki zdrowotnej należy zaliczyć, w szczególności [4] :

- systematyczną poprawę jakości świadczeń zdrowotnych,

- zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych i rozszerzenie rynku usług

    medycznych,

- ekonomizację wykorzystania nakładów wraz z ich stopniowym wzrostem ;

- związanie płac pracowników służby zdrowia z jakością wykonywanej pracy i

   odpowiedzialnością, stopniowy wzrost wynagrodzeń,

- działania w kierunku likwidacji szarej strefy.

Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte na zasadach [5] :

- solidarności społecznej,

- samorządności,

- samofinansowania,

- prawa wolnego wyboru lekarza i Kasy Chory

- zapewnienia równego dostępu do świadczeń,

- działalności Kas Chorych nie dla zysku,

- gospodarności i celowości działania.

Ubezpieczonymi na podstawie ustawy są osoby posiadające obywatelstwo polskie i  zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu wydanej im w związku z udzieleniem statusu uchodźcy, jeżeli 5 :

- podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,

- ubezpieczają się dobrowolnie lub są członkami ich rodziny.

Ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

W celu ich realizacji kasa chorych zapewnia ubezpieczonemu [6] :

- badania i poradę lekarską,

- badania diagnostyczne,

- leczenie,

- rehabilitację leczniczą,

- świadczenia pielęgniarskie,

- opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę nad płodem i noworodkiem,

- opiekę profilaktyczną,

- zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i lecznicze środki techniczne,

- orzekanie o stanie zdrowia,

- opiekę paliatywno-hospicyjną.

2.       
SYSTEM POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W POLSCE

2.1.         Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Okresu średniowiecza sięga historyczna tradycja systemu ubezpieczeń związanych z ryzykiem utraty zdrowia (choroba, wypadek przy pracy). Wtedy to w Europie powstały pierwsze organizacje zrzeszające pracowników wykonujących określone zawody w tzw. Cechach rzemieślniczych, a także górników zatrudnionych w kopalniach soli, węgla kamiennego, rud żelaza i metali szlachetnych.

Organizacje cechowe gromadziły najczęściej środki finansowe z dobrowolnych składek członków, tworząc fundusze, z których następnie finansowano zasiłki pogrzebowe i chorobowe.

W początkach XIX wieku w związku z dynamicznym rozwojem klasy robotniczej w wielu krajach powstały tzw. Kasy Brackie , których członkami byli głównie górnicy zatrudnieni w przemyśle wydobywczym. Kasy wypłacały ze składek przede wszystkim zasiłki chorobowe i pogrzebowe, a także odszkodowania za wypadki przy pracy.

Właściwie dopiero w czasach reformy socjalnej Kanclerza Rzeszy Niemieckiej Otto Bismarcka, w latach 1883-1889 powstały pierwsze akty prawne wprowadzające system ubezpieczeń społecznych: Ustawa o ubezpieczeniu chorobowym robotników (pracowników fizycznych) z 1883 rok, Ustawa o ubezpieczeniu wypadków przy pracy z 1884 roku, Ustawa o ubezpieczeniu emerytalnym i inwalidzkim z 1889 roku.[7]

Rozwiązania te zostały w 1911 roku rozwinięte w Ustawie o ubezpieczeniach społecznych w Rzeszy Niemieckiej, a przyjęte w niej rozwiązania wkrótce upowszechniły się m.in. w cesarstwie austrowegierskim i Zjednoczonym Królestwie (głównie w Wielkiej Brytanii – George Loyd) oraz po I wojnie światowej w II Rzeczpospolitej Polskiej.