Miejscowość, dn. ..........................
...................................................................
(imię, nazwisko i imię ojca)
..................................................................
(data urodzenia)
.......................
(miejscowość, siedziba WKU)
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia dotyczącego powszechnego obowiązku obrony w związku z tym, że ……………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................
(podpis)
Konrad8701