ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU.doc

ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU

01.09.2009r.

Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………

INFORMACJE O DZIECKU:

1. Samodzielność.

Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko:

·         Potrafi samo się ubrać.

·         Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych.

·         Wymaga pomocy przy ubieraniu.

·         Samo radzi sobie z jedzeniem.

·         Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu.

·         Trzeba je karmić.

·         Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo.

·         Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety.

·         Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych.

·         Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Jedzenie.

Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko:

·         Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.

·         Jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść, wśród nich:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

·         Jest po prostu niejadkiem.

·         Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem. Jakie?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

·         Jest alergikiem uczulonym na:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Inne informacje o dziecku.

Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji, które uznacie państwo za ważne:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Ulubione zabawki mojego dziecka to .………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Moje dziecko lubi bawić się w …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Ulubiony rodzaj/tytuł  książek mojego dziecka to ……………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Moje dziecko ma szczególne zaciekawienia, zainteresowania, są nimi………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

OCZEKIWANIA RODZICÓW:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dziękuję za wypełnienie ankiety!