RAK PŁUCA

dr n. med. Grzegorz Basak

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Akademia Medyczna w Warszawie

Rak płuca - epidemiologia:

l                   Główna przyczyna śmiertelności w chorobach nowotworowych (zarówno u kobiet jak i u mężczyzn)

l                   13% nowych przypadków nowotworów; 24% zgonów z powodu chorób nowotworowych (2004r., USA)

l                   Liczba zgonów:

    rak płuca > nowotwory piersi + j. grubego + gr. 

                       krokowego

Rak płuca – podstawowe dane epidemiologiczne:

l                   Średni wiek pacjenta w momencie diagnozy: 60 lat

l                   1 rok od diagnozy przeżywa 40%

l                   5 lat od diagnozy przeżywa 15%

Rak płuca – czynniki ryzyka:

l                      Palenie:

–         Dowody epidemiologiczne + identyfikacja karcynogenów w dymie + udowodniony wpływ tych substancji na ekspresję onkogenów

–         87% przypadków związanych z paleniem

–         Kobiety – większa wrażliwość na karcynogeny w dymie tytoniowym

–         Ryzyko proporcjonalne do ilości oraz czasu ekspozycji

–         10 lat po zaprzestaniu palenia ryzyko spada do 33%

–         Tak samo szkodliwe jest palenie cygar lub fajki

–         Palenie bierne: wzrost ryzyka o 33% u współmałżonków

–         Relatywne ryzyko: ñ13-krotny u aktywnych palaczy

   ñ 1.5-krotny przy długotrwałej biernej ekspozycji

-  Palenie 2 paczek dziennie przez 20 lat – 60-70-krotny wzrost ryzyka

Rak płuca – czynniki ryzyka (2):

l                   Gaz radonowy (kopalnie)

l                   Azbest (60-100 krotny wzrost ryzyka u palaczy po ekspozycji na a.)

l                   Metale (tlenki arsenu, chromu, niklu, żelaza)

l                   Predyspozycja rodzinna

l                   Marskość płuca, POChP, sarkoidoza

RAK PŁUCA 
Główne typy histologiczne

RAK PŁUCA – objawy:

l                   Objawy u 75-90% chorych

l                   Zależą od:

•                     Rodzaju i umiejscowienia ogniska pierwotnego

•                     Miejscowego zaawansowania

•                     Przerzutów narządowych

•                     Zespołu paraneoplastycznego

RAK PŁUCA – objawy:

l                     - nieprzechodzący kaszel

l                     - ból w obszarze klatki piersiowej, nasilający sie przy głebokim wdechu, kaszlu

- długotrwała chrypka

- utrata masy ciała i apetytu

- skrócony oddech

- nawracające stany zapalne oskrzeli i płuc

- ciężki, świszczący oddech

l                     bóle kości
 

l                     zmiany neurologiczne (osłabienie, dretwienie kończyn, zawroty głowy, a nawet napady padaczkowe)

l                     żółtaczka

l                     Limfadenopatia

l                     Zespół Hornera

RAK PŁUCA – objawy:
Zespół paraneoplastyczny:

              Zaburzenia narządowe związane z wydzielaniem cytokin lub hormonów przez komórki nowotworowe (u 10-20%)

l                    15% SCC – SIADH , hiponatremia;

l                    zesp. Cushinga, hipokaliemia (ACTH)

l                    Hiperkalcemia (PTH)

l                    Palce pałeczkowate

l                    Ginekomastia

l                    Niedokrwistość, stany nadkrzepliwości, obwodowa neuropatia, zespół Eatona-Lamberta

Leczenie (nawet paliatywne) może spowodować ustąpienie tych dolegliwości !

RAK PŁUCA:
diagnostyka

RAK PŁUCA
Bronchoskopia

RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania („staging”)

l                   NDRP :

–       TNM, stadia I-IV

–       Stadia I i II: leczenie chirurgiczne

–       Stadia IIIB i IV: brak skuteczności lecz. chirurgicznego

–       Stadium IIIA – w określonych okolicznościach lecz. chirurgiczne może pomóc

RAK PŁUCA – NDRP
Stopień I

RAK PŁUCA – NDRP
Stopień II

RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IIIA

RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IIIB

RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IV

RAK PŁUCA – NDRP
Stopnie zaawansowania wg AJCC (TNM)

RAK PŁUCA – NDRP
Zaawansowanie w momencie rozpoznania

RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania („staging”)

RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania – podstawowa diagnostyka:

RAK PŁUCA – badania przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym

RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie – zasady ogólne

l                   Decyzja terapeutyczna zależy od zakwalifikowania chorego do jednej z 3 grup:

–        Z rakiem pierwotnie resekcyjnym (stopnie 0, I, II)

–        Z rakiem pierwotnie nieresekcyjnym (stopnie IIIB i IV)

–        Z rakiem wątpliwym co do pierwotnej radykalnej resekcji (stopień IIIA i pojedyncze IIIB)

l                   Tylko w grupie 1 leczenie operacyjne może być standardowo leczeniem pierwszego rzutu (jeżeli nie ma przeciwwskazań do operacji)!

RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie operacyjne

l                    Czy całkowita resekcja jest technicznie możliwa ?

l                    Jeśli tak, czy pacjent wytrzyma leczenie zabiegowe?

l                   Całkowite wycięcie niemożliwe gdy guz nacieka:

–        Przerzuty poza klp; nowotworowy wysięk opłucnowy

–        Guz nacieka serce, osierdzie, duże naczynia, przełyk, nerwy krtaniowy wsteczny lub przeponowy, tchawicę, ostrogę tchawicy; kontralateralne węzły śródpiersia

RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie operacyjne

l                   Lobektomia/pneumonektomia z limfadenektomią (+ pobranie próbek węzłów)

–        Usunięcie całego płuca możliwe, jeżeli brak hiperkapni i objawów serca płucnego + przewidywany po operacji FEV1 > 1,2 L

–        VATS (video-assisted thoracoscopic surgery): możliwe wykonanie lobektomii (5-letnie przeżycie podobne – jednak jeszcze nie standard)

–        Rutynowo w stadiach: 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA-T3N1

–        Dyskusyjne w IIIA-N2 i IIIB-N0 (konieczna przedoperacyjna mediastinoskopia lub mediastinotomia) ® zwykle neoadiuwant

l                   Segmentektomia lub nieanatomiczne wycięcie (metodą otwartą lub VATS)

–        Tylko w przypadkach leczenia paliatywnego, ponieważ duża częstość nawrotów

RAK PŁUCA – NDRP
IIIA

l                   Niezadowalające wyniki samego leczenia chirurgicznego

l                   Chemioterapia przedoperacyjna (neoadiuwantowa)

l                   Jeśli przeciwskazania - radioterapia

RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie skojarzone – przed operacją

l                    Chemioterapia neoadiuwantowa (2-3 kursy)

–        W IIIA-pN2 w przypadkach resekcyjnych

–        Prawdopodobnie także w IB, IIA, IIB, IIIA-T3N1 (trwają badania)

l                    Chemioterapia indukcyjna (2-3 kursy oparte o DDP)

–        W IIIA-pN2 w przypadkach nieresekcyjnych, jeżeli po CTH uzyskano znaczącą poprawę w oparciu o badanie hist.pat. materiału pobranego w czasie re-mediastinoskopii (tacy chorzy mogą być też leczeni radykalnie za pomocą skojarzonej CTH/RTH)

–        W IIIB-T4N0 (niektórzy torakochirurdzy preferują pierwotną operację)

l                    Radioterapia neoadiuwantowa/indukcyjna

–        Zasadniczo bez znaczenia w leczeniu NDRP

–        Trwają badania nad CTH/RTH, zwłaszcza w guzach Pancoasta

RAK PŁUCA – NDRP
Kwalifikacja do leczenia skojarzonego

l                   Wskazania do mediastinoskopii (z dojścia nad mostkiem) lub mediastinotomii (przednia, w II międzyżebrzu)

–        Zawsze, jeżeli CT niedostępna

–        Powiększone w CT > 1 cm węzły w śródpiersiu (rutynowe pobranie R(L)2,4 i 7)

–        Guz T4 (ocena zajęcia naczyń śródpiersia, osierdzia) - mediastinotomia

–        Rak płata górnego płuca lewego (ocena okienka aortalno-płucnego i rutynowe pobranie węzłów L5,6) – wtedy mediastinotomia

l                   Wskazania do VATS diagnostycznego

...