Dziennik budowy/rozbiórki 4/4
.............................
(pieczęć właściwego organu)
DZIENNIK BUDOWY/ROZBIÓRKI*Tom
Nr wydany dnia r.
Dziennik tom zawiera stron (słownie )
Inwestor
............................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa/firma)
Rodzaj i adres obiektu budowlanego
(adres)
Pozwolenie na budowę/rozbiórkę* nr z dnia r.
1. Wykonawcy robót
Lp.
Rodzaj robót
Nazwa przedsiębiorstwa
Adres
1.
2.
3.
2. Kierownik budowy
(tytuł zawodowy, imię i nazwisko)
(numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych)
...................
(podpis)
Oświadczam z pełną świadomością odpowiedzialności karnej i zawodowej, w oparciu o znajomość obowiązków, metod i technologii robót oraz przepisów, że podejmuję się pełnienia funkcji:
Tytuł zawodowy,
imię i nazwisko
Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych
Data i podpis
3. Kierownik robót
4. Inspektor nadzoru inwestorskiego
5. Osoby pełniące nadzór autorski
...
Nieokielznany77