CHIRURGIA                                                                       1

Krwotok z nadciśnieniem wrotnym.

WAŻNE

·         Nadciśnienie w układzie żyły wrotnej spowodowane patologią w naczyniach przed-, za-, i wątrobowych,

·         Żylaki przełyku = marstkość wątroby,

·         .....

Wątroba podział:

·         Kiedyś:

o       Płat lewy,

o       Płat prawy,

o       Płat czworoboczny,

o       Płat ogoniasty.

·         Dziś:

I     II

IV III

VII        VIII

VI             V

Unaczynienie wątroby: tętnica wątrobowa (1/3) od pnia trzewnego żyła wrotna (2/3).

Budowa wątroby: zbudowana z zbiorników w kształcie sześciokątów.

Triada wrotna (wrota wątroby):

·         Gałąź tętnicza,

·         Gałąź żyły wrotnej,

·         Przewód wątrobowy.

Anatomia żyły wrotnej – utworzona przez żyłę śledzionową i żyłę kreskową górną – tworzy się pień żyły wrotnej. Układ żyły wrotnej jest układem bezzastawkowym.

Nadciśnienie wrotne – to stan, w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem żyły głównej dolnej >5-10mmHg.

Inaczej:

·         Stan gdy WHVP (zaklinowane ciśnienie w żyle wątrobowej) >4-5mmHg,

·         Stan gdy ciśnienie w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej >30cmH2O,

·         Stan gdy ciśnienie w pośrednim pomiarze w śledzionie >17mmHg.

Inne metody oceny krążenia wrotnego:

·         USG – szerokość żyły wrotnej u zdrowego człowieka =9-13mm i zwiększa się przy wdechu,

·         Doppler kolorowy i power Doppler – ocena kierunku i prędkości przepływu,

·         TK – dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń,

·         MRI – radiologiczne badania naczyniowe, badanie angiograficzne.

WAŻNE przyczyny:

·         Blok przedzatokowy:

o       Wewnątrzwątrobowy

·         Blok zatokowy (WZW, marskość wątroby),

·         Blok pozazastawkowy (zespół Budd-Hiori):

o       Wewnątrzwątrobowy,

o       Zewnątrzwątrobowy,

·         Przyczyny sercowe (zaciskające zapalenie wsierdzia),

·         Nadciśnienie ze wzmożonego napływu (przetoki tętniczo-żylne w dorzeczu żyły wrotne)

Następstwa nadciśnienia wrotnego:

·         Krążenie oboczne,

·         Gastropatia wrotna – przewlekłe przekrwienie błony śluzowej żołądka – jest obrzęknięta, krucha, z licznymi czerwonymi punkcikami (potencialne miejsca krwawienia),

·         Tworzenie i odpływ chłonki

Obraz kliniczny:

·         Splenomegalia,

·         Wodobrzusze,

·         Rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha (głowa meduzy),

·         WAŻNE: żylaki przełyku – krwotok z żylaków przełyku:

o       Mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi, przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka),

o       Pęknięcie z powodu nadciśnienia.

Leczenie:

·         Przyczynowe – usunięcie (jest to możliwe) przyczyny bloku,

·         Objawowe:

o       Krwotoków z żylaków,

o       Wodobrzusza – upust 0,5-1l/h (jednorazowo nie powinno przekraczać 3,5-4l).

Leczenie krwotoków:

·         WAŻNE leczenie wstrząsu hipowolemicznego,

·         Zatrzymanie krwawienia:

o       Endoskopowo,

o       Farmakologiczne (wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd),

o       Tamponada balonami:

§         Zagłębnik Sengstakena-Blakemore’a – bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku <24h, - powikłanie: uduszenie chorego po pęknięciu balona żołądkowego,

§         Zagłębnik Lintona – ucisk na krwawiący żylak dna żołądka,

o       Techniki radiologiczne -= przez szyjne wprowadzenie stenu do żyły wątrobowej,

o       Leczenie operacyjne:

§         Operacje typu non-shunt:

·         ......

§         Operacie typu shunt:

·         Zespolenie żyły kreskowej górnej z żyłą główną dolną za pomocą wstawki z protezy,

·         Zespolenie żyły śledzionowej ....