F
Trudna intubacja
Przyczyny ciężkich powikłań anestezjologicznych (%) Anesthesiology
Zła wentylacja / oksygenacja 12
Trudna intubacja 6
Intubacja przełyku 6
Aspiracja 3
Niedrożność dróg oddechowych 3
Skurcz oskrzeli 2
Trudna wentylacja przez maskę - wg standardów ASA
Trudna laryngoskopia - wg standardów ASA
Przewidywanie trudnej intubacji
Wywiady zebrane od pacjenta pozwalają w wielu przypadkach ujawnić trudności z intubacją podczas wcześniejszych operacji. Pomocne bywają również karty wypisowe oraz archiwalne historie chorób, w których odnotowano problemy anestezjologiczne.
2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób
3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:
- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła
- kształt i ruchomość żuchwy
- budowę i ruchomość szyi
- otyłość
Należy odnotować wszelkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie twarzoczaszki, jamy ustnej, gardła i szyi mogące zapowiadać trudności w intubacji.
badanie fizykalne
należy zwrócić uwagę na następujące elementy
zbyt mała, cofnięta
przygięcie, wyprostowanie, rotacja
Zwiększone ryzyko trudnej intubacji
1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne
- Zespół Downa - nieproporcjonalnie duży język, nieprawidłowe kręgi szyjne
- Zespół Pierre Robin – rozszczep podniebienia i żuchwy, niedorozwój żuchwy, duży język
- Zespół Marfana (zmiany anatomiczne twarzoczaszki i gotyckie podniebienie)
- Rozszczep podniebienia
- Rozszczep wargi
2. Nowotwory
Są częstym powodem trudności w intubacji jeśli dotyczą jamy ustnej, gardła i krtani. Chorzy, u których miała miejsce radioterapia tych okolic nastręczają również wiele problemów, ponieważ poradiacyjne zbliznowacenia unieruchomiają miękkie tkanki i uniemożliwiają laryngoskopię.
3. Urazy
Urazy twarzoczaszki (wypadki komunikacyjne, postrzały) zmieniają często warunki anatomiczne do tego stopnia, że intubacja dotchawicza staje się skrajnie trudnym problemem. Trudności pogłębia presja czasu wskutek krwotoku i zaburzeń oddychania.
4. Oparzenia
Oparzenia, szczególnie inhalacyjne, prowadzą do obrzęków twarzy i śluzówek jamy ustnej i gardła, które często uniemożliwiają wykonanie intubacji. Przy rozległych oparzeniach zaleca się wczesną intubację, zanim obrzęki osiągną swoje maksimum.
Przyczyny trudności intubacji
Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji
1. Skala Mallampati
2. Odległość tarczowo-bródkowa
Skala Mallampati
U siedzącego z głową w neutralnej pozycji pacjenta, przy maksymalnie rozwartych ustach i wysuniętym języku ocenia się widoczność struktur jamy ustnej i gardła.Stopień I: Widoczne podniebienie miękkie z języczkiem, łuki podniebienno-gardłowe i tylna ściana gardła.Stopień II: Widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka).Stopień III: Widoczne są tylko podniebienie miękkie i język.Stopień IV: Widoczny wyłącznie język.Skala Mallampati pozwala przewidzieć trudności w intubacji tylko w 50%, a także daje często wyniki fałszywie pozytywne. Wartość badania obniżają również fonacja podczas próby (polepsza wizualizację) oraz wykonywanie testu u leżącego na plecach chorego.
Odległość tarczowo – bródowa
Odległość od wcięcia tarczowego do bródki mniejsza od 5-6 cm zapowiada trudności z intubacją.
Podobnie jak w przypadku skali Mallampati alarm bywa dość często fałszywy.
Podkreśla się, że ocena obu wskaźników tj. skali Mallampati i odległości tarczowobródkowej zwiększa prawdopodobieństwo wyłapania trudnych technicznie intubacji.
Skala Wilsona. Jest to skala wieloczynnikowa, w której poszczególnym cechom przypisano punkty od O do 2 i suma punktów określa zagrożenie trudną intubacją (maksimum punktów wynosi 10, a im wyższa wartość indeksu, tym większe zagrożenie). Do ocenianych cech należą: - ciężar ciała, - wielkość żuchwy, - liczba zębów, - ruchomość głowy i szyi - oraz ruchomość żuchwy. Wartość predykcyjna skali Wilsona ma być nieco lepsza od skali Mallampati, chociaż podkreśla się nierównoważność cech (znaczenie ciężaru ciała jest znacznie mniejsze, niż ruchomość głowy czy żuchwy).Odległość mostkowo- bródkowaOdległość od górnego brzegu rękojeści mostka do kostnego punktu bródki przy maksymalnie odchylonej głowie. Odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach wskazuje na trudności intubacyjne
Intubacja dotchawicza wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dożylnym z użyciem środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane, ułatwiających laryngoskopię bezpośrednią.
Najpełniejsze zwiotczenie uzyskuje się z pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających. Środki te pomimo wad (drżenia pęczkowe, hiperkaliemia) działają krótko, co w przypadku problemów z intubacją i utrzymaniem drożności dróg oddechowych umożliwia szybki (po 3-4 minutach) powrót oddechu samoistnego.
Przewidując trudności w intubacji unikać należy w indukcji środków niedepolaryzujących (vecuronium, atracurium). Czas działania tych leków (20-30 min.) nie pozwala liczyć na powrót wentylacji spontanicznej w przypadku nieudanej intubacji.
Sprzęt niezbędny do trudnej intubacji
typu Macintosha, Millera i prostymi.
(należna, większa i mniejsza)
Alternatywne techniki intubacji
nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę
– zestawy np. Quicktrach, Minitrach
– igła typu wenflon
Specjalne łopatki laryngoskopu
Oprócz klasycznej łopatki Macintosha spotykane są proste łopatki Millera i inne.
Rzadko się zdarza, aby wymiana łopatki umożliwiła nieudaną wcześniej intubację i wielu doświadczonych anestezjologów wymianę łopatki laryngoskopu uważa za stratę czasu.
Bronchofiberoskopia
1. Złoty standard
2. Niedostępna w nagłych sytuacjach
3. Wymaga specjalnego szkolenia
Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!
Intubacja z utrzymanym oddechem spontanicznym
przez nos lub usta po znieczuleniu powierzchownym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę
Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych po znieczuleniu
powierzchniowym nasady języka, gardła,
krtani i tchawicy
Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych !
2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)
Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!
Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych w znieczuleniu
powierzchniowym, albo po indukcji
wziewnej
2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą
laryngoskopu i kleszczyków Magilla
Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wymagająca doświadczenia
Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zaburzeniami krzepnięcia
wojta126