Str. 2 załącznika nr 2a do formularza wniosku – dotyczy formularzy wniosków – obszar C
.........................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej .............................., dnia
lub praktyki lekarskiej
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
- prosimy wypełnić czytelnie (pismem drukowanym) w języku polskim
1. Imię i nazwisko Pacjenta ....................................................................................................................................
2. PESEL
3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): ..................................................................................... .................................................................................................................................................................................
4. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: ...................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................
5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):
Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych
pieczątka, nr i podpis lekarza
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej
Brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:.................................................................
Znaczny niedowład obu kończyn górnych, objawiający się:.....................................................................................
Inne schorzenia:....................................................................
6. Ponadto na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:
proszę zakreślić właściwe pola
1. Pacjent może poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym:
£ tak £ nie
2. Korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest niewskazane, gdyż może spowodować wstrzymanie lub pogorszenie procesu rehabilitacji lub wpłynie niekorzystnie na sprawność kończyn górnych:
3. Przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym (np. utraty przytomności, epilepsja): ................................................................................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................................................
............................................ ................................................. …….
£ brak przeciwwskazań
Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o zwiększenie kwoty dofinansowania na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym z ponadstandardowym wyposażeniem, w tym:
(proszę zakreślić właściwe pola )
niestandardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak np.: ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp.
urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.)
niestandardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację, przeciwodleżynowe, itp.)
specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w różnych płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia nadgarstków
kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe
zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U)
specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe)
taki sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta (np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta)
inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się nim jak myszką), jakie:
.................................., dnia .............. ...............................................
(miejscowość ) (data) pieczątka, nr i podpis lekarza
tetrus77