Wniosek „P” dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Nr sprawy:
Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Obszar D
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
1. Informacje Wnioskodawcy – należy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE
Imię.............................................Nazwisko................................................... Data urodzenia ...................r.
Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu.........................................................r.
przez.................................................................................................... Płeć: kobieta mężczyzna
PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy z z - z z z ............................................
(poczta)
Miejscowość ........................................................................
Ulica ...................................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ...............................
Województwo .....................................................................
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy z z - z z z......................
Miejscowość ...........................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ................. nr lokalu ................................
Powiat .....................................................................
Województwo ......................................................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) ..............................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:...............................................................
e’mail (o ile dotyczy): .....................................................................................................................................................................................
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu
- firma handlowa - media, ulotki - Realizator programu - PFRON - inne, jakie:
STRONA 2
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
tetrus77