Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytami uwagi jest diagnozowany u coraz większej liczby dzieci. Nie jest to moda, ale efekt wzrostu przeżywalności coraz liczniejszej grupy dzieci z deficytami, lepszej i częstszej diagnozy oraz - zdaniem niektórych badaczy - wpływ zalewu dzieci nadmierną ilością bodźców i wymagań. Według U. Schäfer pierwszy opis zjawiska w literaturze popularnej pojawił się w 1845 r. w opowiadaniu dla dzieci "Piotruś wiercipięta", autorstwa dr Hoffmana, nie został jednakże nazwany. Zespół objawów, który obecnie określa się terminem "zespół nadpobudliwości psychoruchowej", znany jest na świecie od 148 lat; nazywając go używano różnorodnych terminów: - zespół nadpobudliwości psychoruchowej, - zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, - zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego, - zespół nadruchliwości, - zespół minimalnego uszkodzenia mózgu, - zespół minimalnej dysfunkcji mózgu, - zespół zaburzeń hiperkinetyczno - odruchowych, - zaburzenie z deficytem uwagi i hiperaktywnością, - lekka encefalopatia, - wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny, - postać nerwowości dziecięcej, - niespokojne dzieci, - ZDUN - zespół deficytu uwagi i nadruchliwości. Obecnie w ujednoliconej terminologii ogólnoświatowej - wg powszechnie używanej Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV - najczęściej spotyka się nazwę Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacja chorób Światowej Organizacji Zdrowia stosuje się też termin Hyperkinetic Disorder, tj. zespół hiperkinetyczny czy też zaburzenie hiperkinetyczne . Etiologia zaburzenia nie jest ściśle określona i na jego powstanie wpływa prawdopodobnie wiele czynników. Objawy zespołu (nadmierna, impulsywność i deficyty koncentracji uwagi) utrudniają dotkniętym nim dzieciom naukę w szkole i budowanie prawidłowych relacji z rówieśnikami, rzutując często na całe przyszłe życie dziecka. Ma to miejsce szczególnie wtedy, gdy z ADHD współistnieją specyficzne trudności w uczeniu się (dysleksja rozwojowa) oraz w przypadku pojawiania się zaburzeń zachowania, często manifestowanych przez nadpobudliwe dzieci. Początki zainteresowania ADHD w Polsce sięgają lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku, lecz publikacje na ten temat do niedawna były nieliczne i skierowane do wąskiego grona specjalistów. Ostatnie lata przyniosły kilka pełniejszych opracowań, skierowanych do szerszego audytorium, w tym do rodziców dzieci nadpobudliwych. Celem niniejszej pracy jest syntetyczne przedstawienie zjawiska oraz sposobów polepszania jakości życia dzieci z ADHD i ich rodzin poprzez działania podejmowane w ramach szkoły i z jej inicjatywy. 2. Co to jest nadpobudliwość psychoruchowa? Kilka słów o diagnozie różnicowej. Każdy człowiek ma okresy, kiedy pracuje lepiej lub takie, gdy efektywność jego pracy wyraźnie spada. Jest to zależne od wielu czynników, m. in. od poziomu zainteresowania praca, rodzaju motywacji, stopnia zmęczenia, stanu zdrowia i samopoczucia, warunków atmosferycznych. Jeżeli dziecko, które obserwujemy, czasami ma kłopot ze skupieniem się nad lekcjami i biega po mieszkaniu, chociaż zazwyczaj bawi się spokojnie i sprawnie wykonuje zlecane zadania, to pierwszą hipotezą na temat przyczyny takiego zachowania nie jest ADHD. Duża aktywność ruchowa i przerzutność uwagi małego dziecka również nie są objawami ADHD, ale naturalnym dla niego zachowaniem. O ADHD można mówić wtedy, gdy charakterystyczne dla niego objawy związane z zaburzeniami koncentracji uwagi, nadmierna aktywnością i impulsywnością występują stale od dłuższego czasu i z ich powodu dziecko gorzej od rówieśników radzi sobie w szkole, otrzymuje słabsze oceny, są problemy z jego zachowaniem w domu, a nie można znaleźć uchwytnej przyczyny tego typu kłopotów. Stany dziecka, które mogą być mylnie odebrane jako ADHD, dzieli się umownie na choroby somatyczne, zaburzenia psychiczne i czynniki środowiskowe. Kłopoty z koncentracją uwagi występują przejściowo w chorobach, którym towarzyszy podwyższona temperatura, np. w zapaleniu ucha, anginie; podobnie jest w przypadku silnego migrenowego bólu głowy. Choroba przewlekła, jaką jest alergia, a także stosowane w celu złagodzenia jej objawów leki mogą wpływać ujemnie na stan uwagi dziecka. Podobnie dzieje się w przypadku poważnych chorób somatycznych: np. przy nadczynności tarczycy, astmie, schorzeniach reumatycznych, wątroby, wadach serca, chorobach pasożytniczych. Dzieci niedożywione czy dzieci z anemią również przejawiają deficyty koncentracji uwagi, podobnie jak pacjenci pod wpływem niektórych leków. Diagnozując ADHD należy ponadto wykluczyć zatrucie ołowiem, uszkodzenia słuchu, wady wzroku, zapalenie mózgu, pląsawicę mniejszą, choroby zwyrodnieniowe oraz padaczkę. 1) Przegląd definicji nadpobudliwości psychoruchowej (terminologia). Wg Wolańczyka, Kołakowskiego i Skotnickiej "nadpobudliwość psychoruchowa rozumiana medycznie oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej, czyli zespół hiperkinetyczny, będący schorzeniem, mającym charakterystyczne objawy i wymagającym odpowiedniego leczenia". Upraszczając, autorzy opisują nadpobudliwość jako odmienną pracę mózgu, wskutek czego dziecko nie ma możliwości kontroli swoich zachowań, w tym - uwagi i ruchów. U takiego dziecka występuje deficyt zdolności wewnętrznej kontroli i hamowania impulsów. Nadpobudliwość jest cechą stałą, zmieniającą swoje przejawy zależnie od sytuacji i w miarę dorastania. Objawy charakterystyczne dla nadpobudliwości podzielone są na trzy grupy: - nadmierną ruchliwość; - nadmierną impulsywność; - nasilone zaburzenia uwagi. Ulrike Schäfer definiuje zespół nadpobudliwości psychoruchowej jako "zaburzenia, które na ogół zaczynają się przed szóstym rokiem życia. Charakteryzują się nadmierną aktywnością dziecka. Ponadto występują także zaburzenia uwagi, nadmierna impulsywność i brak wytrwałości. Zachowania te występują stale i niezależnie od sytuacji". Hanna Nartowska, wyjaśniając termin "nadpobudliwość psychoruchowa", podkreśla, że [termin ten] "dotyczy zarówno sfery ruchowej, jak i psychicznej. Nadpobudliwość przejawia się w postaci wzmożonego pobudzania ruchowego, nadmiernej reaktywności emocjonalnej oraz w specyficznych zaburzeniach funkcji poznawczych, głównie w postaci zaburzeń uwagi". 2) Obraz zaburzenia (objawy osiowe). Na objawy osiowe ADHD składają się trzy grupy objawów: - nadruchliwość, tj. nadmierna, niczym nie uzasadniona aktywność ruchowa - a także werbalna, odbywająca się w niewłaściwym miejscu i czasie; - zaburzenia koncentracji uwagi, w postaci słabszej zdolności do koncentrowania się na zadaniach, zarówno w przypadku kierowania uwagi na wybrany cel (deficyty uwagi selektywnej) jak i jej utrzymania (deficyty uwagi trwałej), trudności z wyborem najważniejszego z dochodzących bodźców; - problemy z kontrolowaniem impulsywności - dziecko działa pochopnie i bez zastanowienia, nie przewidując konsekwencji swojego działania, ma kłopot z zastosowaniem obowiązujących w domu czy w szkole zasad w praktyce, mimo że najczęściej dobrze je zna i chce ich przestrzegać("najpierw działa, potem myśli"). W tej grupie objawów mieszczą się też kłopoty z planowaniem swojej pracy i brak umiejętności czekania i odraczania gratyfikacji. Symptomy te są nadmiernie nasilone w porównaniu z dziećmi w tym samym wieku oraz w stosunku do ich rzeczywistego poziomu rozwoju i występują wspólnie, jednakże w różnym nasileniu u różnych dzieci. W związku z tym wyróżnia się podtypy ADHD: a) podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi - dziecko nie może skupić się na lekcjach, zapomina, o czym była mowa przed chwilą, podczas wykonywania jakiegoś zadania interesuje się wszystkim dookoła, ale potrafi w miarę spokojnie siedzieć w ławce czy przy biurku. Tego typu dzieci często popełniają błędy przy przepisywaniu, nie doczytują treści zadań do końca i nie wykorzystują swoich potencjalnych możliwości, przez co odbierane są jako niezdolne i kończą karierę szkolna zbyt wcześnie; b) podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej - dzieci z bardzo silną potrzebą ruchu, "żywe srebro", niezmordowane, stale zmieniające miejsce, biegające przez cały dzień. Odpowiednio zmotywowane są w stanie wykonać od początku do końca zadanie zlecone przez nauczyciela czy zająć się zabawą - najprzyjemniejsze są te, które kojarzą się z ruchem czy szybkością. Nie mają kłopotów z przyswojeniem materiału, ale szybko się nudzą. c) typ mieszany - dzieci, u których występują objawy zaburzeń koncentracji uwagi, nasilone objawy niepokoju ruchowego oraz słaba kontrola impulsów. Typ ten diagnozowany jest najczęściej. Obok objawów podstawowych u dzieci z ADHD może występować również skłonność do impulsywności emocjonalnej, tj. do nagłych zmian nastroju oraz obniżonej tolerancji na frustrację, czemu nierzadko towarzyszą silne wybuchy złości oraz zachowania opozycyjno - buntownicze. 3) Częstotliwość występowania zaburzenia. Zdaniem części autorów niemieckich (Schäfer) zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje u ok. 1 - 3% populacji dzieci w wieku szkolnym, zaś u chłopców obserwowany jest sześć razy częściej niż u dziewcząt. Polscy autorzy (Wolańczyk i in.) podają, że częstość ADHD u dzieci w młodszym wieku szkolnym jest oceniana na 3 - 10%. Lekarze zajmujący się tym problemem sygnalizują jednak, że częstość występowania zespołu tak naprawdę jest wyższa. Niektóre podręczniki polskie wymieniają wielkości rzędu 10 - 15%. W USA około 10% osób poniżej 18 roku życia przejawia objawy ADHD, leczonych zaś z tego powodu jest około 2 - 3%. Według danych ogólnoświatowych jedynie 20% ogólnej liczby dzieci nadpobudliwych na świecie trafia od opiekę specjalistycznego lecznictwa. Aktualnie w statystykach brak jest danych dotyczących Polski. Wśród dzieci nadpobudliwych notuje się więcej chłopców niż dziewczynek, szczególnie wśród dzieci młodszych. Z wiekiem liczba nadpobudliwych chłopców maleje nawet o 20% rocznie, zaś wśród dziewcząt liczba przypadków utrzymuje się na stałym poziomie. Badania amerykańskie wykazały, ze stosunek liczby chłopców z ADHD trafiających na leczenie do dziewcząt wynosi - średnio i zależnie od wieku i przyjętej definicji ADHD - około 4 do 1. Tak duże różnice między płciami spowodowane są niedocenianiem problemu nadpobudliwości psychoruchowej u dziewcząt. Występuje u nich częściej podtyp z przewagą deficytów uwagi, co nie jest zauważane przez nauczycieli i rodziców. Chłopcy cierpią częściej z powodu nadruchliwości i braku umiejętności kontrolowania swojego zachowania, są bardziej agresywni i stanowią problem o większej społecznej szkodliwości. Dziewczęta rzadziej wiec trafiają pod specjalistyczną opiekę psychiatry dziecięcego, który postawiłby odpowiednia diagnozę. Wspomniane na początku tego podrozdziału dane niemieckie uzasadniają badania, które wykazały, że nauczyciele w niemieckich szkołach wskazują mniejsza liczbę dziewcząt, których może dotyczyć problem ADHD niż wyodrębniają to specjalne kwestionariusze diagnostyczne. Problem dziewcząt jest po prostu mniej spektakularny, a taki jego obraz może mieć źródło w przebiegu procesu socjalizacji dziewcząt. 4) Przyczyny - prawdopodobne źródła ADHD. Według klasycznej pracy H. Nartowskiej podłożem nadpobudliwości może być typ układu nerwowego. Mówiąc ogólnie równowaga procesów nerwowych pomiędzy siłą pobudzania i hamowania u dzieci nadpobudliwych jest zachwiana. Dzieci te mogą charakteryzować się zarówno silnym układem nerwowym jak i układem słabym. Typ silny niezrównoważony i niepohamowany to taki, u którego reakcje pobudzeniowe są silniejsze i następują szybciej i łatwiej niż reakcje hamowania; dzieci reprezentujące ten typ układu nerwowego cechują się dużą pobudliwością uczuciową, wzmożoną ruchliwością, przyspieszoną mową oraz ogólnie dużą aktywnością. U dzieci reprezentujących typ słaby na skutek niewielkiej siły procesów nerwowych pobudzenie trwa krótko, wywołując szybkie wyczerpanie układu nerwowego i ustępuje miejsca hamowaniu ochronnemu, jednakże hamowanie to jest krótkotrwałe, ponieważ u dzieci tych i tak przeważa pobudzenie. Dzieci są męczliwe, brak im wytrwałości w działaniu, pracują nierównomiernie pod względem tempa i wydajności. Trudno określić, jaki stopień zaburzenia równowagi procesów nerwowych jest normą, a jaki uważać należy za patologię. Jednakże nawet gdy nie mówimy o zaburzeniu, lecz jedynie o zaostrzeniu cech typologicznych u dzieci nadpobudliwych, często w czasie rozwoju dziecka możliwe jest wskazanie czynników, które mogły uszkodzić CUN. Innym argumentem potwierdzającym hipotezę, że nadpobudliwość jest zespołem objawów świadczących o zaburzonej funkcji mózgu, spowodowanej uszkodzeniem, jest współwystępowanie z ADHD innych zaburzeń rozwoju psychoruchowego (np. fragmentarycznych deficytów rozwojowych). Wg Nartowskiej czynniki uszkadzające mogłyby wpłynąć na komórki rozrodcze (np. alkohol), na organizm dziecka w okresie płodowym (zakażenia wirusowe, zatrucia, niewłaściwe odżywianie, awitaminozy, urazy mechaniczne, niedotlenienie płodu), podczas porodu (urazy mechaniczne powodujące wylewy śródczaszkowe, niedotlenienie -zamartwica) oraz po urodzeniu (zapalenie mózgu lub opon mózgowych, ciężki przebieg chorób zakaźnych, urazy mechaniczne czaszki). Opisane uszkodzenia mogą być wykrywalne w badaniu neurologicznym lub mogą wywoływać objawy dyskretne, występujące po kilku latach i powodujące jedynie pewne trudności w wychowaniu i nauczaniu dziecka - bez objawów neurologicznych. Badania Nartowskiej nad dziećmi nadpobudliwymi w wieku 7 - 10 lat wykazały, że u 81% z nich w okresie ciąży matki, okresie okołoporodowym lub później zaistniały różnorodne czynniki uszkadzające. U 83% tych dzieci stwierdzono fragmentaryczne zaburzenia rozwojowe współwystępujące z nadpobudliwością.Dodatkowym czynnikiem pogłębiającym zaburzenie równowagi procesów nerwowych u dzieci nadpobudliwych (u których nadpobudliwość może być wynikiem uszkodzenia CUN) są warunki społeczno - wychowawcze, w jakich wzrasta dziecko. Oddziaływania z tej kategorii czynników mogą pogłębiać wcześniej opisane zjawiska dotyczące dzieci. Autorka wymienia tu niezrównoważenie rodziców, napiętą nerwową atmosferę domową, wywołującą niepewność i poczucie zagrożenia, brutalne zachowanie dorosłych, lęk (stałe negatywne pobudzenie emocjonalne), przenoszenie konfliktów przez dziecko do szkoły, narastanie trudności szkolnych (gdy nie zauważy się ich i nie przeciwdziała we właściwym momencie), brak współpracy domu i szkoły. Podstawowym czynnikiem z tej kategorii jest jednak - zdaniem autorki - wychowanie niekonsekwentne lub wychowanie rygorystyczne. To pierwsze charakteryzuje się brakiem względnie stałych wymagań stawianych dziecku oraz udzielanych mu praw. Brak w postępowaniu dorosłych wyważonego stosunku do dziecka, zabiegi wychowawcze są przypadkowe, zależne od nastroju i sytuacji zewnętrznej. Zmienia się system wymagań i uprawnienia dziecka. Towarzyszy temu labilność uczuciowa rodziców w stosunku do dziecka, brak równowagi w karaniu i nagradzaniu. Często ma miejsce gwałtowne przerzucanie się z liberalnego systemu wychowawczego (całkowita swoboda) do systemu rygorystycznego (ścisła kontrola, kary fizyczne). Ten styl wychowania spotykany jest często w rodzinach, gdzie brak uzgodnień co do wychowania dziecka między ojcem i matką. Stan taki powoduje, że dziecko stale podlega nowym nieprzewidzianym bodźcom, nie rozumie, za co jest karane i nagradzane, doświadcza niepewności, przykrości, napięcia, zachwiana zostaje jego i tak wątła równowaga emocjonalna. Przy tego typu wychowaniu dziecko szczególnie często stawiane jest w sytuacjach trudnych, zaskakujących, gdy nie ma możliwości korzystać z żadnych wcześniejszych doświadczeń. Obroną dziecka stają się nieoczekiwane reakcje lub też reakcje niezgodne z przyjętymi normami, wywołujące nowe konflikty. Równowaga psychiczna dziecka ulega trwałemu zaburzeniu. Wychowanie rygorystyczne rzadko spotykane jest w czystej formie; najczęściej jedna z osób znaczących w otoczeniu dziecka charakteryzuje się tego typu stylem wychowawczym, a więc dziecko podlega działaniom niekonsekwentnym. W niektórych rodzinach dzieci nadpobudliwych przeważa jednak rygoryzm - np. jedno z rodziców ma takie tendencje, tzn. stosuje częste i dotkliwe kary. Rezultatem może być całkowite podporządkowanie się dziecka, co ma podłoże lękowe, przy jednoczesnej nasilonej, narastającej i zawierającej cechy agresywności nadpobudliwości poza domem. Wychowanie rygorystyczne konsekwentne (rysujące wyraźne i stałe kryteria postępowania) może być korzystne na niektórych etapach życia dziecka, jeżeli nie jest powiązane z brutalnością i bezwzględnością. Kary cielesne, autorytaryzm działają jedynie doraźnie. Nartowska wskazuje jedynie na trzy główne źródła ADHD, Schäfer podaje zaś więcej hipotez na temat powstania zespołu nadpobudliwości. Neurobiolodzy stwierdzili u osób nim dotkniętych zmniejszony dopływ krwi do płatów czołowych mózgu. Płaty te i jądra podkorowe u dzieci z ADHD są słabiej wykształcone niż u przeciętnych dzieci. Opisane obszary mózgu odpowiadają za kontrolę zachowań, uwagę i hamowanie reakcji automatycznych. Podczas niektórych badań zauważono również słabsze wykształcenie części środkowej móżdżku (robaka), odpowiedzialnego szczególnie za koordynację ruchów i sterowanie motywacją. Inną hipotetyczna przyczyną ADHD jest brak równowagi pomiędzy neurotransmiterami w mózgu, a szczególnie chodzi o zaburzenia metabolizmu dopaminy. Powoduje to nieadekwatne przetwarzanie bodźców, szczególnie w obrębie układu limbicznego i płatów czołowych mózgu, co skutkuje niewystarczającym hamowaniem nerwowym, uniemożliwiającym właściwą samokontrolę. W aktualnych badaniach nie znaleziono dowodów, które wskazywałyby, ze różnego rodzaju uszkodzenia mózgu są główną czy jedyną przyczyną zespołu nadpobudliwości psychoruchowej - co podważa część opisanych powyżej rozważań Nartowskiej na temat źródeł zaburzenia. Podsumowując obecnie nie mówi się o jednej przyczynie ADHD, ale podaje się kilka uwarunkowań wzajemnie się uzupełniających i oddziałujących na siebie. Obok mikrouszkodzeń mózgu (szczególnie płatów czołowych), przyjmuje się hipotezę neurobiologiczną, opisującą zaburzenia równowagi substancji przekaźnikowych w mózgu. Nie można jednak mówić tu o zaburzeniach funkcjonowania mózgu w ścisłym znaczeniu tego słowa, jak podaje to Nartowska. Istotna jest również rola czynników dziedzicznych. Zaburzenia tego typu ujawniają się częściej w rodzinach, w których stwierdzono już podobne przypadki. Hipotezy dotyczące wpływu alergii na powstawanie ADHD nie są jeszcze w pełni potwierdzone. Pewne jest jedynie częste występowanie kataru siennego, astmy i alergii pokarmowej u dzieci nadpobudliwych. Modele psychologiczne ADHD wskazują na zaburzenia samokontroli lub zaburzenia kontroli bodźców. Zaburzenia samokontroli przebiegają według następującego schematu o charakterze błędnego koła: predyspozycje > zaburzenia samokontroli > trudności ze skupieniem uwagi, mała zdolność wewnętrznego hamowania, nieprzystosowanie do sytuacji, oczekiwanie nagród > ograniczona w stosunku do wieku umiejętność rozwiązywania problemów > doświadczanie niepowodzeń > wycofywanie się > trudności z koncentracja uwagi > nasilanie się impulsywności. Według Wolańczyka i in. - opisane wyżej zjawiska nie stanowią przyczyny ADHD, ale mogą nasilać to zaburzenie. Podstawowym źródłem nadpobudliwości psychoruchowej są uwarunkowania genetyczne, zaś dziedziczenie zespołu hiperkinetycznego odbywa się wielogenowo. Brak jest jednego miejsca w genomie odpowiedzialnego za powstawanie ADHD, chociaż w ADHD częściej występuje zmiana w genie DAT1, kontrolującym system dopaminy w mózgu oraz częściej pojawia się nieprawidłowy receptor dla dopaminy, ponadto wykrywa się niejednokrotnie niedobór noradrenaliny i serotoniny. Skutkiem tego jest gorsza praca płatów czołowych i ich połączeń z innymi strukturami mózgu oraz odmienne funkcjonowanie obszarów mózgu odpowiedzialnych za kojarzenie informacji słuchowych i wzrokowych u dzieci nadpobudliwych. 5) Przebieg i skutki ADHD; charakter trudności uczniów podczas kariery szkolnej. Wg Taylora ADHD rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie; definicyjnie przed siódmym, zdarza się, że przed piątym, a niejednokrotnie przed drugim rokiem życia. Inni badacze twierdzą, że cechy zespołu hiperkinetycznego są widoczne u dziecka już od momentu urodzenia, jako mniejsze zapotrzebowanie na sen, zwiększona drażliwość i płaczliwość i zaburzenia łaknienia. Nadmierna ruchliwość staje się zauważalna szczególnie, gdy dziecko zaczyna chodzić. Nie rozpoznaje się jednak wówczas zespołu nadpobudliwości ze względu na to, że cechą charakterystyczna dzieci do lat 3 jest duża ruchliwość i zmienność uczuciowa. Dzieci w wieku przedszkolnym mogą przejawiać typowe cechy nadruchliwości i impulsywności, zaburzenia uwagi w tym wieku nie są obserwowane. Codzienne życie z dzieckiem z ADHD stanowi duże wyzwanie dla jego rodziców i może być źródłem niepokoju i frustracji. Dziecko potrzebuje o wiele więcej czasu na wykonanie codziennych czynności, na niepowodzenia reaguje wybuchami złości, angażuje się w niebezpieczne i ryzykowne działania, narażając na urazy i wypadki. Poważniejszy kryzys może wystąpić w okresie uczęszczania do przedszkola. Pojawiają się problemy z respektowaniem reguł obowiązujących w grupie, z wyrażaniem emocji w sposób społecznie akceptowany. Rozwój społeczny dziecka nie postępuje, nie rozwija ono umiejętności społecznych, gdy nie przyswaja i nie przestrzega wymaganych norm zachowania. Źle układają się stosunki z rówieśnikami - dziecko nie potrafi się podporządkować, jest agresywne w stosunku do kolegów, łatwo się złoszczą i dają się sprowokować i niewiele potrzeba, by zaczęły pełnić rolę kozła ofiarnego. Większość tych problemów utrzymuje się po rozpoczęciu edukacji w szkole, a wręcz ADHD staje się bardziej widoczne, gdyż zaburzenia uwagi dodatkowo wpływają negatywnie na osiągnięcia dydaktyczne dziecka. Częstsze niż przeciętnie występują w opisywanej grupie dzieci trudności w opanowaniu umiejętności czytania i pisania poprawnego pod względem ortograficznym. Osiągane wyniki i otrzymywane oceny są znaczniej poniżej potencjalnych możliwości. W klasie dziecko jest odbierane często jako gorsze, nieposłuszne i niegrzeczne. Wg badań amerykańskich 30 - 40% dzieci nadpobudliwych było zagrożonych usunięciem ze szkoły lub musiało zmienić klasę czy szkołę (W Polsce prawdopodobnie wynik byłby zbliżony). Z wielu badań wynika, ze dzieci z zespołem hiperkinetycznym częściej też powtarzają klasę. Uzyskiwanie w dłuższym okresie ocen poniżej możliwości skutkuje ponadto uzyskaniem niższego poziomu wykształcenia. Dzieci nadpobudliwe poszukują kontaktów społecznych, ale nie wiedzą, jak je nawiązać i nie posiadają umiejętności w tym kierunku. ADHD blokuje osiągnięcie sukcesu szkolnego, sportowego, towarzyskiego. Poważnym problemem jest brak akceptacji ze strony rówieśników w okresie dojrzewania. Dziecko czuje się odrzucone i wyobcowane. Nawarstwiające się trudności prowadzić mogą do pogłębiania się problemów emocjonalnych, szczególnie w kierunku obniżenia samooceny, podwyższenia poziomu lęku, poczucia braku pewności siebie i spadku motywacji do nauki oraz nawiązywania kontaktów, co przyczynia się do rozwoju depresji, uzależnienia czy wykształcenia się osobowości aspołecznej. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej może trwać przez wiele lat; jego objawy utrzymują się u 70% adolescentów i u 30 - 50% osób dorosłych. Nawet, gdy młody człowiek wyrośnie z ADHD, problemy emocjonalne, trudności w nauce i w kontaktach z innymi pozostają. 3. ADHD a rozwój dziecka. 1) Jak rozumieć termin "rozwój". " Istotą rozwoju są zmiany prowadzące do nowych form istnienia materii". Dla potrzeb niniejszej pracy rozwój rozpatrywany jest w kategoriach ontogenezy - rozwoju osobniczego, jednostkowego organizmu od poczęcia przez wszystkie okresy życia. Rozwój człowieka cechują zmiany posiadające określony kierunek: prowadza one do zapewnienia jednostce coraz lepszej równowagi z otoczeniem, do doskonalenia form regulacji jej stosunku ze środowiskiem. Zmiany - jakościowe i ilościowe - mają charakter progresywny i przystosowawczy. Rozwój psychiczny rozumiany jest jako dynamiczny proces doprowadzający do ilościowych i jakościowych przemian w całokształcie funkcji i czynności psychicznych. Proces ten ma charakter progresywny, tzn. zmiany rozwojowe są ukierunkowane na osiąganie coraz wyższych form regulacji stosunków jednostki ze światem zewnętrznym . W określonych sytuacjach brak umiejętności koncentrowania uwagi - osiowy objaw ADHD - może spowolnić i ograniczać ogólny rozwój dziecka, co może doprowadzić do zahamowania rozwoju poszczególnych funkcji. Rozwój przebiega wówczas nierównomiernie i ma charakter dysharmonijny. Jak podaje Nartowska , ADHD jest zaburzeniem rozwoju, uwarunkowanym nieprawidłowym funkcjonowaniem mózgu. Ponieważ rozwój dziecka jest nie tylko wynikiem jego wrodzonych cech, ale także naszego sposobu reagowania na jego zachowanie, więc możliwe jest zastosowanie odpowiednich oddziaływań zmniejszających negatywne skutki dysharmonii rozwojowych powiązanych z ADHD. Odpowiedni sposób wspomagania rozwoju dziecka nadpobudliwego umożliwia mu poprawę funkcjonowania. Kolejna część pracy stanowi próbę przedstawienia proponowanych form pomocy dzieci z opisywanymi problemami. 2) Związek ADHD z występowaniem innych zaburzeń. Nadpobudliwość psychoruchowa rzadko występuje w czystej postaci, zazwyczaj towarzyszą jej problemy dotyczące szeroko rozumianej sfery funkcjonowania szkolnego, zachowania i emocji. Same w sobie nie są one związane bezpośrednio z ADHD, lecz mogą oddziaływać z objawami tego zespołu oraz nasilać trudności dydaktyczne i adaptacyjne dziecka. W literaturze nadpobudliwość psychoruchowa najczęściej jest wiązana ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami zachowania. Podaje się również, ze ADHD może towarzyszyć zespół Tourette�a oraz wtórne zaburzenia emocjonalne. Wśród specyficznych trudności szkolnych u dzieci nadpobudliwych (wg badań amerykańskich) spotyka się dysleksję (15 - 30%), dysgrafię (ok. 60%), dysortografię (26%) i dyskalkulię (10 - 60%). Ponadto obserwuje się u nich różnego typu zaburzenia językowe, np. problem z budowaniem spójnych wypowiedzi, częste odbieganie od tematu, trudności w posługiwaniu się pojęciami przestrzennymi (z użyciem przyimków) oraz pojęciami czasowymi, nieprzestrzeganie zasad prowadzenia rozmowy i dyskusji, zbyt szybkie tempo mówienia, nadmiernie głośne mówienie. Ponadto u dzieci z ADHD może współwystępować opóźniony rozwój mowy. Jeden z podstawowych objawów nadpobudliwości, tj. zaburzenia procesów uwagi, wiąże się z osłabieniem funkcji pamięci, co wpływa istotnie na osiągnięci szkolne dziecka. Część dzieci charakteryzuje się małą sprawnością manualną oraz problemem z koordynacją ruchową. W codziennym życiu skutkuje to niezgrabnością ruchową. Sytuacja ucznia z ADHD i współwystępującymi specyficznymi trudnościami w uczeniu się jest szczególnie trudna, ze względu na to, ze dzieci te niezbyt aktywnie uczestniczą w zajęciach, są mało wydajne w czasie lekcji, a słabsze osiągnięcia szkolne w stosunku do możliwości ma 90% z nich. Mimo częstego uzyskiwania całkiem niezłych wyników w testach inteligencji, ich wyniki są i tak średnio o 7 - 10 punktów zaniżone w stosunku do rzeczywistego potencjału intelektualnego. Zaburzenia zachowania wg ICD - 10 definiuje się jako powtarzający się i utrwalony wzorzec zachowania, cechujący się łamaniem lub naruszaniem podstawowych praw innych osób albo poważniejszych norm i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwający powyżej 6 miesięcy. Zaburzenia zachowania, w formie zachowań opozycyjno - buntowniczych, występują u ok. 60% dzieci z ADHD. Do przejawów tego typu zachowań należą: - wybuchy złości - częste lub bardzo silne w stosunku do poziomu rozwojowego; - kłótnie z dorosłymi; - aktywne odrzucanie wymagań dorosłych lub niedostosowywanie się do reguł; - celowe czynności budzące gniew innych osób; - oskarżanie innych za swoje pomyłki lub niewłaściwe zachowanie; - drażliwość, łatwość wpadania w złość; - częste wpadanie w gniew lub rozżalenie; - złośliwość i mściwość; Objawy ciężkich zaburzeń zachowania rozwijają się u części dzieci nadpobudliwych, które uprzednio prezentowały opozycyjno - buntownicze zaburzenia zachowania. Kolejnym etapem może być rozwój osobowości antyspołecznej w wieku dorosłym. Podłoże genetyczne i biologiczne odgrywa niewielka rolę w powstawaniu tych zaburzeń, można tu mówić raczej o pewnej dziedzicznej podatności i skłonności do zachowań impulsywnych i agresywnych. O tym, które dziecko w przyszłości zostanie dotknięte zaburzeniem zachowania decydują czynniki środowiskowe i społeczne, tj. wychowanie, nieprawidłowe zachowania i zaburzone relacje w rodzinie, izolacja i negatywne doświadczenia społeczne, indywidualne przeżycia dziecka. Z tego powodu kluczowe jest właściwe postępowanie otaczającego środowiska wobec dziecka. Objawy ciężkich zaburzeń zachowania: - kłamstwa lub niedotrzymywanie obietnic w celu uzyskania dóbr, przywilejów lub uniknięcia obowiązków; - inicjowanie starć fizycznych (nie uwzględnia się starć z rodzeństwem), - używanie broni, która może spowodować poważne uszkodzenia ciała (kij, cegła, rozbita butelka, nóż, broń palna); - pozostawanie poza domem po zapadnięciu zmroku mimo zakazu rodziców (rozpoczynające się przed 13 rokiem życia); - fizyczne okrucieństwo wobec innych osób (krępowanie, ranienie, podpalanie ofiar); - fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt; - rozmyślne niszczenie własności innych osób; - celowe pokładanie ognia z zamiarem spowodowania zniszczeń; - kradzieże wartościowych przedmiotów bez konfrontacji z poszkodowanym - w domu i poza nim (kradzieże w sklepie, włamania, fałszerstwa); - wagary (o początku przed 13 rokiem życia); - co najmniej dwukrotne ucieczki z domu (lub ucieczka trwająca dłużej niż jedna noc; - popełnianie przestępstw wymagających konfrontacji z ofiarą (w tym kradzieże kieszonkowe, wymuszenia napady; - zmuszanie innych osób do aktywności seksualnej; - terroryzowanie innych (celowe zadawanie bólu i ran połączone z uporczywym zastraszaniem, dręczeniem, molestowaniem); - włamania. 3) Sposoby wspomagania rozwoju dziecka z ADHD w warunkach szkolnych. Wg Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wobec osoby dotkniętej ADHD należy podjąć następujące działania: - oddziaływania psychospołeczne: jest to wyjaśnianie rodzicom i pozostałym członkom rodziny istoty objawów ADHD, jego przebiegu i rokowania, poradnictwo w zakresie metod wychowawczych; ponadto wyjaśnianie istoty zaburzenia dziecku, omawianie kłopotów, które napotkało podczas badań, nakłanianie do obserwacji swojego zachowania; wyjaśnianie nauczycielom istoty zaburzenia, współpraca w ramach szkoły i pomoc poradni psychologiczno - pedagogicznej; - psychoterapia - gdy u dziecka i w jego rodzinie pojawiają się problemy wykraczające poza ramy poradnictwa rodzinnego, np. w formie terapii rodzin; terapia indywidualna lub grupowa dziecka (praca nad ugruntowaniem samooceny, nad polepszeniem relacji z rówieśnikami); trening umiejętności społecznych, terapia zaburzeń uwagi; - farmakoterapia - stosowanie leków psychotropowych. Sposoby pomocy dziecku w zależności od dominującego u niego typu zaburzeń: - nadruchliwość: poradnictwo dla nauczycieli i rodziców, behawioralna modyfikacja zachowań (praca z dzieckiem nad wpojeniem zachowań), zmiana czynników środowiskowych, farmakoterapia; - zaburzenia uwagi: farmakoterapia, ćwiczenia koncentracji uwagi, ćwiczenia funkcji poznawczych (pamięci, kontroli); ...
Marygold1