- 35 -
Wprowadzenie.
Urazy kręgosłupa, chociaż zdarzają się znacznie rzadziej niż urazy kończyn czy czaszki, stanowią ważny problem leczniczy z powodu roli jaką spełnia kręgosłup w organiźmie, a zwłaszcza z uwagi na elementy układu nerwowego zawarte w kanale kręgowym. W Polsce szacunkowo określa się liczbę urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego na około 600-700 rocznie /Kiwerski/. Za najczęstszą przyczynę urazu kręgosłupa uznaje się wypadki drogowe oraz upadki z wysokości, a następnie urazy sportowe, przygniecenia, zranienia i inne. Chory z paraplegią to nie tylko ważny problem medyczny ale i społeczny. Ogromna większość tych chorych nie wraca do pracy zawodowej, przechodzi na rentę inwalidzką. Koszty opieki medycznej są tu bardzo wysokie, nie tylko w okresie bezpośrednio po urazie /wysokospecjalistyczne leczenie operacyjne/, ale także w opiece długoterminowej.
Zarys anatomii kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.
Kręgosłup jest kolumną wieloczłonową składającą się z 24 kręgów opartych na kości krzyżowej. Kręgi są ze sobą połączone 23 krążkami i 23 parami stawów międzywyrostkowych oraz dwoma stawami głowowymi o specjalnej budowie. Kręgosłup jest główną osią mechaniczną ciała ludzkiego, stąd często określa się go nazwą narządu osiowego. Elementy kostne, aparat więzadłowy i związane z nimi mięśnie stanowią jedną całość funkcjonalną.
Podstawową jednostką budowy kręgosłupa jest krąg połączony z sąsiednim kręgiem triadą stawową w skład której wchodzi krążek międzykręgowy /zwany też połączeniem międzytrzonowym lub stawem międzytrzonowym/ oraz para maziówkowych stawów międzywyrostkowych. Zespół ten stanowi jednostkę czynnościową kręgosłupa. Poszczególne kręgi stanowią elementy sztywne, podczas gdy krążki wraz z więzadłami i torebkami stawowymi są elastyczną składową kręgosłupa.
Każdy krąg zbudowany jest z dwóch podstawowych części: walcowatego trzonu i znacznie drobniejszego łuku. Trzon kręgu i łuk ograniczają przestrzeń określoną otworem kręgowym. Otwory te tworzą kanał kręgowy, w którym znajduje się rdzeń otoczony workiem oponowym. Z łuku kręgu wychodzi siedem wyrostków: ku tyłowi nieparzysty wyrostek kolczysty, ku bokom parzyste wyrostki poprzeczne, ku górze i ku dołowi parzyste wyrostki stawowe górne i dolne.
Trzony kręgów spełniają funkcję podporową. Łuki otaczając rdzeń kręgowy z trzech stron są jego mechaniczną osłoną. Wyrostki stawowe łączą poszczególne kręgi ze sobą, wyrostki kolczyste i poprzeczne są miejscami przyczepów więzadeł i mięśni. Trzon kręgu, łuk i wyrostki zbudowane są z tkanki kostnej gąbczastej otoczonej warstwą tkanki kostnej zbitej.
Kręgosłup piersiowy utworzony jest z 12 kręgów, których trzony powiększają się doogonowo. Trzon pierwszego kręgu ma jednakowy wymiar poprzeczny i podłużny, natomiast w niżej położonych zwiększa się wymiar poprzeczny. Kształt trzonów w płaszczyźnie strzałkowej jest lekko klinowy i dlatego wysokość przednia jest mniejsza niż tylna, odpowiednio dostosowana do fizjologicznej kifozy piersiowej.
Wyrostki stawowe są ustawione w płaszczyźnie czołowej i zachodzą na siebie „dachówkowato”, a ich powierzchnie stanowią wycinek kuli lub walca. Kręgi w odcinku piersiowym są połączone z żebrami stawem żebrowo-kręgowym. Ścisłe połączenie w odcinku piersiowym kręgów z żebrami znacznie ogranicza ruchomość tego odcinka kręgosłupa. Poszczególne trzony między sobą łączą krążki międzykręgowe. Składają się one z pierścienia włóknistego, jądra miażdżystego i dwóch płytek chrzęstnych. Pierścień włóknisty zbudowany jest z blaszek kolagenowych. Blaszki te ułożone współśrodkowo wokół jądra miażdżystego, zapewniają mocne połączenie sąsiadujących trzonów i dobrą stabilizację. Obwodowe włókna pierścienia włóknistego, zespalające kostne brzegi trzonów, określamy włóknami Sharpey’a. Pierścień włóknisty jest ponadto wzmocniony więzadłami podłużnymi przednim i tylnym, które są z nim zrośnięte.
Jądro miażdżyste ma kształt dwuwypókłej soczewki położonej nieco asymetrycznie i zajmuje około 50-60% powierzchni krążka. W związku z zawartością około 75-90% wody powiązanej grupami wodorotlenowymi kompleksów białkowo-mukopolisacharydowych jest ono pod stałym ciśnieniem hydrostatycznym. Zrąb jądra miażdżystego tworzy delikatna siatka włókien kolagenowych z komórkami przypominającymi chondrocyty, z dużą ilością substancji podstawowej o charakterze żelu. Graniczne płytki chrzęstne zbudowane z chrząstki szklistej stanowią półprzepuszczalną barierę przez którą przenikają substancje odżywcze do krążka oraz płyny utrzymujące w nim stałe ciśnienie hydrostatyczne. Krążek międzykręgowy nie ma własnych naczyń krwionośnych w odróżnieniu od trzonu , który jest zaopatrywany przez parzyste tętnice przedniośrodkowe i tylnośrodkowe. Są one gałęziami końcowymi odchodzących od gałęzi grzbietowych tętnic międzyżebrowych, które odchodzą bezpośrednio od aorty piersiowej. Tętniczki te nie mają ze sobą połączeń i kończą się zatokami krwionośnymi.
Średnica krążków międzykręgowych jest nieco większa od wymiaru trzonów i dlatego uwypuklają się one poza ich obręb. Wysokość krążków wzrasta od odcinka dogłowowego ku obwodowi. Wysokość wszystkich krążków stanowi ok. 25% długości kręgosłupa. W zależności od fizjologicznych wygięć kręgosłupa wysokość krążków międzykręgowych jest wyższa lub niższa w przedniej części w porównaniu do części tylnej tych samych krążków. W kręgosłupie piersiowym przednia część krążka jest niższa w porównaniu z tylną. Jądro miażdżyste natomiast ma możliwość drobnych przesunięć i zmiany swojego kształtu. Przy ruchach kręgosłupa przesuwa się zawsze w stronę wypukłości powstałego bocznego skrzywienia, co powoduje zmniejszenie wysokości międzytrzonowej po stronie wklęsłej.
Trzony kręgów połączone są dwoma długimi więzadłami: podłużnym przednim biegnącym po przedniej powierzchni trzonów i podłużnym tylnym biegnącym po tylnej powierzchni trzonów we wnętrzu kanału kręgowego.
Łuki kręgowe połączone są więzadłami żółtymi, zaś wyrostki poprzeczne więzadłami międzypoprzecznymi. Pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów piersiowych rozpostarte są więzadła międzykolcowe, a szczyty wyrostków kolczystych łączą mocne, grube więzadła nadkolcowe.
Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej składa się z dwóch kolumn: przedniej utworzonej z trzonów kręgów i tylnej utworzonej z łuków oraz wyrostków poprzecznych i kolczystych. Kolumna przednia stanowi element podporowo-nośny kręgosłupa. Kolumna tylna stanowi miejsce przyczepów mięśni, a więc układ dynamiczny. Obie kolumny są ściśle ze sobą w sposób trwały połączone i stanowią jedność biomechaniczną kręgosłupa.
W płaszczyźnie czołowej oś mechaniczna kręgosłupa jest prosta i nakłada się na oś anatomiczną, zaś w płaszczyźnie strzałkowej oś anatomiczna przecina się z osią mechaniczną w trzech punktach, z których jeden przypada na część szyjną, drugi na część piersiowo-lędźwiową, a trzeci na część lędźwiowo-krzyżową.
Budowa anatomiczna kręgosłupa piersiowego sprawia, że występują w nim głównie ruchy w płaszczyźnie strzałkowej, czyli ruchy zginania i prostowania. Zakres zginania ograniczają więzadła żółte, więzadła międzykolcowe i międzypoprzeczne oraz tylna część pierścienia włóknistego natomiast prostowania: więzadło podłużne przednie, przednia część pierścienia włóknistego oraz wyrostki stawowe i łuki z wyrostkami kolczystymi.
Ruchy w płaszczyźnie czołowej i ruchy obrotowe są nieznaczne, gdyż blokują je w warunkach fizjologicznych wyrostki stawowe ustawione w płaszczyźnie czołowej oraz więzadła podłużne przednie i tylne, więzadła żółte, więzadła międzypoprzeczne i żebra połączone z mostkiem.
Odmienna jest budowa kręgów lędźwiowych.
W odcinku lędźwiowym wyrostki stawowe mają górną powierzchnię wklęsłą, skierowaną przyśrodkowo i ku tyłowi, zaś dolna jest wklęsła i skierowana bocznie i do przodu. Wyrostki stawowe obejmują wyrostki stawowe dolne wyższego kręgu. Nieco odmiennie przedstawia się układ powierzchni stawowych wyrostków połączenia krzyżowo-lędźwiowego, które są przeważnie ustawione czołowo i nieco skośnie. W tym też segmencie często spotyka się asymetrię w budowie i ustawieniu powierzchni stawowych wyrostków, zaburzającą jego ruchomość.
Torebka stawowa jest ściśle przyczepiona do grzbietowego i brzusznego brzegu wyrostków stawowych, natomiast górny i dolny brzeg tworzą wypełnione tłuszczem zachyłki.
Taka budowa wyrostków stawowych pozwala w odcinku lędźwiowym na znaczny zakres ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej, natomiast ogranicza ruchy skrętne, które odbywają się głównie w odcinku piersiowo lędźwiowym w segmencie ruchowym Th12-L1, dzięki bardziej czołowemu ustawieniu powierzchni stawowych.
Wyrostki kolczyste w kręgosłupie lędźwiowym są ustawione bardziej horyzontalnie podobnie, jak w kręgosłupie szyjnym, w przeciwieństwie do piersiowych wyrostków kolczystych, które są ustawione skośnie ku dołowi.
W kręgosłupie można wyróżnić dwa zespoły czynnościowe: przedni nośno-podporowy(statyczny) i tylny- ruchowy(dynamiczny).
Do przedniego należą: trzony kręgów, krążki i więzadła podłużne; do tylnego: łuk z wyrostkami, stawy międzywyrostkowe, więzadła łączące te elementy oraz mięśnie.
Podział ten nie ma uzasadnienia anatomicznego a jedynie czynnościowe.
Elementy przednie spełniają głównie rolę podporową i amortyzującą. Elementy tylne kontrolują poszczególne kierunki ruchomości, oraz ochraniają kanał kręgowy--w mniejszym stopniu stabilizują kręgosłup.
Rola stawów międzywyrostkowych polega na ograniczeniu ruchomości pomiędzy kręgami i ochronie krążka przed ruchem ścinającym przednio-tylnym, ruchem skrętnym i nadmiernym zgięciem.
Spośród elementów biernych stabilizujących kręgosłup podstawową rolę odgrywa bardzo mocny tylny zespół więzadeł.
Należą tu więzadła: nadkolcowe, międzykolcowe, międzypoprzeczne, żółte i więzadło torebkowe.
Bardzo ważne zadanie w utrzymaniu statyki i dynamice kręgosłupa odgrywają mięśnie, które działają na niego bezpośrednio lub pośrednio poprzez żebra.
Mięśnie utrzymują stabilność kręgosłupa i kontrolują jego ruchomość.
W kanale kręgowym utworzonym przez pierścienie kostne, które stanowią wewnętrzne powierzchnie trzonów i łuków, połączone od przodu krążkami i wyścielone więzadłem podłużnym tylnym, a od tyłu więzadłami żółtymi znajduje się rdzeń i ogon koński.
Rdzeń kręgowy zajmuje dwie trzecie górne długości kanału kręgowego, od otworu wielkiego kości potylicznej do dolnej krawędzi trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego. Od zakończenia rdzenia-stożka rdzeniowego- do kości ogonowej biegnie długa i mocna nić końcowa długości 15-20 cm.
Rdzeń kręgowy składa się z 31 segmentów, dających początek 31 parom nerwów rdzeniowych. Każdy nerw rdzeniowy powstaje z połączenia się korzenia rdzeniowego przedniego i tylnego. Pierwszy nerw rdzeniowy opuszcza kanał kręgowy między brzegiem otworu wielkiego kości potylicznej a łukiem tylnym atlasu. Pozostałe nerwy rdzeniowe szyjnego odcinka rdzenia kręgowego przechodzą poniżej łuków kręgów od C1 do C7. Tak więc nerw rdzeniowy drugi opuszcza kanał kręgowy poniżej łuku C1. A ponieważ mamy 7 kręgów szyjnych i 8 segmentów rdzeniowych szyjnych, to na poziomie kręgu C7 wszystko się niejako wyrównuje- nerw rdzeniowy ósmy przechodzi pod łukiem kręgu C7 i w pozostałych odcinkach kręgosłupa nerwy rdzeniowe przechodzą przez otwory międzykręgowe tuż poniżej kręgu, na poziomie którego w życiu płodowym znajdował się dany segment rdzeniowy. Wzrost kręgosłupa trwa dłużej niż ośrodkowego układu nerwowego, co stwarza sytuację, w której 31 par nerwów rdzeniowych odchodzących od rdzenia o długości 45 cm opuszcza kanał kręgowy kręgosłupa o długości 70 cm. Dlatego właśnie rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L1, a korzenie lędźwiowe, krzyżowe i ogonowe tworzą w kanale kręgowym, w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, ogon koński.
Segmenty rdzenia szyjnego w odcinku szyjnym i górnym piersiowym, znajdują się o jeden poziom wyżej w stosunku do trzonów kręgowych. W dolnym odcinku piersiowym różnica ta sięga już dwóch trzonów kręgowych. Na przestrzeni odpowiadającej trzonom Th11, Th12, L1 znajdują się lędźwiowe i krzyżowe segmenty rdzenia.
Rdzeń kręgowy ma kształt cylindra, spłaszczonego w odcinku szyjnym. Wnętrze rdzenia stanowi istota szara, przy czym ku tyłowi umiejscowione są komórki nerwowe czuciowe, a ku przodowi – skupiska neuronów ruchowych. Istotę szarą otacza istota biała rdzenia, zawierająca wypustki komórek nerwowych. Bardziej dośrodkowo, bliżej komórek nerwowych, umiejscowione są krótkie drogi rdzeniowe, natomiast na obrzeżu rdzenia przebiegają długie drogi rdzeniowe. Prawie w środku rdzenia znajduje się kanał centralny, łączący się z komorą czwartą mózgowia.
Długie drogi rdzeniowe dzielą się na wstępujące i zstępujące. Najważniejszym i największym szlakiem zstępującym jest szlak korowo-rdzeniowy albo piramidowy, łączący ruchowe okolice kory mózgowej z dużymi komórkami ruchowymi rogów przednich rdzenia kręgowego. Szlak ten prowadzi włókna przewodzące impulsy dla dowolnych ruchów. Szlak piramidowy dzieli się na dwie części; część boczną, przebiegającą w powrózku bocznym, która stanowi zasadniczą część szlaku i krzyżuje się na poziomie skrzyżowania piramid oraz część przyśrodkową szlaku, stanowiącą około 20% jego całości, która przebiega w obrębie powrózka przedniego i ulega skrzyżowaniu dopiero w miejscu zakończenia, przebiegając przez spoidło przednie białe.
Pozostałe zstępujące, mniejsze szlaki nerwowe związane są z ruchami automatycznymi i odruchowymi, a rozpoczynają się w jądrach kresomózgowia, w śródmózgowiu, rdzeniu przedłużonym i istocie siatkowatej.
Wszystkie bodźce dośrodkowe(afferentne), pochodzące z całej powierzchni ciała- skóry(bodźce eksteroceptywne), z mięśni, ścięgien i stawów(bodźce prioprioceptywne) oraz z narządów wewnętrznych(bodźce interoceptywne), doprowadzane są do rdzenia kręgowego przez korzenie tylne. Włókna nerwowe korzeni tylnych stanowią neuryty dwuwypustkowych komórek zwojów międzykręgowych. Część przyśrodkowa korzenia, znacznie większa od bocznej, złożona jest z grubych, mielinowych włókien nerwowych, przewodzących czucie dotyku i czucie głębokie, natomiast część boczna korzenia zawiera włókna bezmielinowe i cienkie włókna mielinowe, przewodzące czucie bólu i temperatury oraz czucie trzewne.
Wypustki komórek rogu tylnego rdzenia tworzą szlak rdzeniowo-wzgórzowy. Szlak rdzeniowo-wzgórzowy dzieli się na dwie części: część boczną, zasadniczą, przewodzącą czucie bólu i temperatury, oraz mniej istotną część przednią, przewodzącą czucie dotyku. Poza wymienionymi dwoma szlakami wstępującymi istnieje jeszcze wiele szlaków wstępujących mających dla problemu urazu rdzenia mniejsze znaczenie.
Unaczynienie rdzenia pochodzi z dwóch głównych źródeł: od tętnic kręgowych i od tętnicy Adamkiewicza.
Dodatkowym źródłem zaopatrzenia rdzenia kręgowego w krew są tętnice korzeniowe przednie i tylne pochodzące od tętnic kręgowych, międzyżebrowych, lędźwiowych i biodrowo-lędźwiowych. Naczynia krwionośne samego rdzenia kręgowego można podzielić na układ tętnic powierzchownych i sieć naczyń głębokich, pochodzących od tętnic znajdujących się na powierzchni rdzenia Przednia część rdzenia jest ukrwiona znacznie lepiej niż tylna.
Znajduje się tu t. rdzeniowa przednia powstająca przez połączenie się gałęzi rdzeniowych tt. kręgowych. Stanowi ona pień tętniczy zwłaszcza dobrze wykształcony w odcinku szyjnym rdzenia. Odcinek piersiowy i lędźwiowy tego pnia otrzymuje główne zaopatrzenie od t. Adamkiewicza, wchodzącej do rdzenia zwykle na poziomie Th10, choć poziom wejścia tej tętnicy do rdzenia wykazuje dość dużą zmienność. Na granicy połączenia tych dwóch dużych źródeł zaopatrzenia, tj. na poziomie segmentów rdzeniowych Th3-Th4, dochodzi do słabszego ukrwienia rdzenia, które nazwano obszarem „niczyjej łąki” lub „ostatniej łąki”.
Na tylnej powierzchni rdzenia znajdują się dwie tętnice rdzeniowe tylne, które nie tworzą nigdy wyraźnie wyodrębnionego pnia naczyniowego, lecz stanowią sieć tętniczek łączących się ze sobą i oddających gałęzie głębokie do wnętrza rdzenia. Tętnice rdzeniowe tylne pochodzą najczęściej od tt. kręgowych. Odgałęzienia tt. rdzeniowej przedniej i rdzeniowych tylnych łączą się ze sobą na powierzchni rdzenia kręgowego, tworząc sieć tętniczą, a także wchodzą w głąb rdzenia kręgowego, unaczyniając szlaki rdzeniowe i istotę szarą rdzenia.
Patologia uszkodzeń kręgosłupa
Kręgosłup ma możliwość wykonywania ruchów w pewnych fizjologicznych granicach. Po ich przekroczeniu najczęściej w wyniku urazu pojawia się niestabilność kręgosłupa. Możemy mieć do czynienia z różnym stopniem niestabilności: od ledwo zauważalnej klinicznie i radiologicznie, aż do całkowitego zerwania kontaktu anatomicznego sąsiadujących ze sobą kręgów. Niestabilność jest powodem przemieszczeń poszczególnych struktur kręgów co prowadzić może do uszkodzeń rdzenia kręgowego oraz drażnienia i uszkodzenia korzeni nerwowych i naczyń krwionośnych.
W zależności od kierunku i intensywności sił urazowych działających na kręgosłup, wszystkie jego uszkodzenia można podzielić na cztery zasadnicze grupy:
1. uszkodzenia fleksyjne,
2. uszkodzenia rotacyjne,
3. uszkodzenia kompresyjne,
4. uszkodzenia ekstensyjne.
Uszkodzenia fleksyjne
Uszkodzenia te powstają gdy działająca siła powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa. Doprowadza to do zerwania tylnego kompleksu więzadeł, a w następstwie do podwichnięcia lub zwichnięcia kręgosłupa. Najczęściej nie występują uszkodzenia kostne. Są to uszkodzenia bardzo niestabilne.
Uszkodzenia rotacyjne
Ten typ uszkodzenia występuje, gdy wektor siły działającej ma charakter skrętny. Taka siła urazowa powoduje złamanie nasady łuku i wyrostków stawowych oraz rozerwanie torebek stawowych. Jeśli jednocześnie działa siła zgięciowa dochodzi do rozerwania tylnego kompleksu więzadłowego. Mówimy wtedy o uszkodzeniu fleksyjno-rotacyjnym. Uszkodzenia rotacyjne i fleksyjno-rotacyjne są najbardziej niestabilnymi uszkodzeniami kręgosłupa.
Uszkodzenia kompresyjne
Do tego typu uszkodzeń dochodzi gdy siła urazowa działa w osi kręgosłupa. Doprowadza ona do zgniecenia trzonu i krążka międzykręgowego. Są to złamania stabilne. Gdy działająca siła jest znaczna może dojść do rozkawałkowania trzonu kręgowego i przemieszczenia jego fragmentów do kanału kręgowego. Jest to tzw. wybuchowe złamanie kręgosłupa.
Gdy siła urazowa działa w kierunku pośrednim między zgięciem a jego osią powstają złamania kompresyjno-fleksyjne.
Działanie siły przebiega tu przez przednią część trzonów kręgowych, a składowa siły działa na tylny kompleks więzadeł. Dochodzi do klinowatego zgniecenia przedniej części trzonu, często z uszkodzeniem dysku, z zachowaniem lub rozerwaniem tylnego kompleksu więzadłowego. Od stopnia uszkodzenia tych więzadeł zależy stabilność kręgosłupa.
Uszkodzenia ekstensyjne
Ten typ uszkodzenia występuje przy gwałtownej hiperekstensji kręgosłupa. Może wtedy dojść do rozerwania więzadła podłużnego przedniego, pierścienia włóknistego i uszkodzenia dysku. Tylny kompleks więzadeł jest nieuszkodzony. Jeśli nie dochodzi do równoczesnego złamania wyrostków stawowych, co zdarza się raczej rzadko, uszkodzenie ekstensyjne jest uszkodzeniem stabilnym.
Następstwa urazu kręgosłupa są najpoważniejsze, gdy następuje przemieszczenie kręgów lub zmiażdżenie kręgu z wpukleniem odłamów w stronę rdzenia kręgowego. Światło kanału kręgowego ulega znacznej redukcji, a znajdujący się w nim rdzeń kręgowy uciskowi, zmiażdżeniu a nawet w krańcowych przypadkach anatomicznemu przerwaniu. Struktura rdzenia w takich przypadkach jest zniszczona, w miejscu uszkodzenia znajduje się martwiczo zmieniona, rozpadająca się tkanka nerwowa, zmieszana z krwią wynaczynioną z rozerwanych naczyń rdzeniowych.
Uszkodzenie rdzenia częściej jednak nie jest następstwem mechanicznego jego zniszczenia, ale zaburzenia ukrwienia. Ucisk rdzenia może doprowadzić do uszkodzenia naczyń rdzeniowych i wynaczynienia śródrdzeniowego lub anemizacji rdzenia prowadzącej do rozległej martwicy centralnej rdzenia.
Uszkodzenia rdzenia kręgowego dzieli się najogólniej na dwie grupy: uszkodzenia całkowite i częściowe.
Następstwem uszkodzeń całkowitych jest zniesienie wszystkich rodzajów czucia od poziomu uszkodzenia oraz porażenie wszystkich grup mięśniowych z segmentów rdzenia objętych uszkodzeniem jak i znajdujących się poniżej miejsca uszkodzenia.
Grupa uszkodzeń częściowych jest niejednorodna. Wyróżniamy trzy grupy uszkodzeń częściowych:
1- cechujące się objawami porażenia ruchowego i zniesieniem czucia powierzchniowego, ale ze śladowo choćby zachowanym czuciem głębokim w stopach;
2- niedowłady znacznego stopnia, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn. Zaliczamy tu również chorych z porażeniem połowiczym, przy nieznacznym niedowładzie kończyn strony przeciwnej(zespół Browna-Sequarda);
3- niedowłady mniejszego stopnia utrudniające, ale nie uniemożliwiające, funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn. Siła niedowładnych zespołów mięśniowych jest powyżej 3 st. w skali Lovetta.
Wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia. Należą do nich: zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia(Browna-Sequarda), zespół centralny, zespół tętnicy rdzeniowej przedniej, stłuczenie tylnej części rdzenia, zespół wstrząśnienia rdzenia.
Zespół Browna-Sequarda w czystej formie występuje bardzo rzadko-jako następstwo np. uszkodzenia rdzenia nożem. Dochodzi do bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Występuje wtedy porażenie połowicze jako następstwo uszkodzenia dróg piramidowych z ubytkiem czucia proprioceptywnego po stronie urazu (uszkodzenie dróg sznurów tylnych) z jednoczesnym drugostronnym ubytkiem czucia bólu i temperatury - jeden lub dwa segmenty poniżej poziomu urazu (w następstwie uszkodzenia ulegających skrzyżowaniu dróg rdzeniowo-wzgórzowych). Mogą mu towarzyszyć bóle korzeniowe, przeczulica, zaburzenia naczynioruchowe.
Zespół centralny - występuje tu niedowład czterokończynowy o znacznie większym nasileniu w obrębie kończyn górnych. Towarzyszą mu zaburzenia czynności pęcherza moczowego i różnego stopnia zaburzenia czucia. Obraz tego zespołu w głównej mierze zależny jest od zaburzeń krążenia w obrębie tętnicy rdzeniowej przedniej, zaopatrującej rogi przednie i centralną część rdzenia. Według innych autorów dochodzi tutaj do bezpośredniego uszkodzenia rdzenia w obrębie rogów przednich, natomiast zaburzenia czynności pęcherza moczowego i niedowłady kończyn dolnych zależą od pourazowego obrzęku szlaków piramidowych.
Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej - występuje całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, ale z częściowo zachowanym czuciem ułożenia i wibracji. Zespół ten jest następstwem zgniecenia przedniej części rdzenia lub zatoru tętnicy rdzeniowej przedniej.
Stłuczenie tylnej części rdzenia-wyraża się bólami, zaburzeniami czucia, mrowieniem w okolicy szyi, kończyn górnych, tułowia. Najczęściej objawy te są odwracalne.
Zespół wstrząśnienia rdzenia kręgowego - charakteryzuje się krótkotrwałym, przemijającym zaburzeniem czynności rdzenia. Powrót funkcji rdzenia następuje w ciągu kilku minut lub godzin i jest całkowity.
Urazy kręgosłupa w odcinku piersiowym
i lędźwiowym.
Przyczyną urazów kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym są najczęściej wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, przygniecenia i in. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy z urazem kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th12-L1). Jest to miejsce przejścia stabilnej, zwartej części piersiowej w część lędźwiową kręgosłupa o dużej swobodzie ruchu. Dlatego uraz wymierzony w część piersiową kręgosłupa powoduje często uszkodzenia kręgów w odcinku Th12-L1. Uszkodzenia urazowe kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powstają najczęściej w mechanizmie zgięciowym, następnie w mechanizmie kompresyjnym, a mechanizm wyprostny jest przyczyną ok. jednego procenta urazów w tym odcinku. Zaburzenia neurologiczne najczęściej występują w urazach powstających w mechanizmie zgięciowym i zgięciowo-kompresyjnym. Złamania kompresyjne rzadziej prowadzą do powikłań ze strony rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych. Należy jednak pamiętać że kanał kręgowy w odcinku piersiowym jest bardzo wąski, stąd nawet niewielkie wpuklenie dysku czy odłamów kostnych może spowodować ciężkie uszkodzenie rdzenia.
Innym istotnym czynnikiem predysponującym do uszkodzeń rdzenia w odcinku piersiowym jest jego skąpe ukrwienie i brak praktycznie możliwości kompensacyjnych ze strony naczyń obocznych. Korzystniej przedstawia się sytuacja w kanale odcinka piersiowo-lędźwiowego gdzie kanał jest znacznie szerszy. Znajdują się tutaj jednak ośrodki rdzeniowe mikcji, erekcji i ejakulacji. Urazy tej okolicy mogą powodować ich uszkodzenie. Zaburzenia neurologiczne po urazach odcinka piersiowo-lędźwiowego zwykle mają charakter mieszany: rdzeniowo-korzeniowy.
Urazy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powikłane neurologicznie cechują się zaburzeniami ze strony obwodowego układu nerwowego. Inne jest ukrwienie tej okolicy, zdecydowanie szerszy kanał kręgowy. Ukrwienie uzależnione jest przede wszystkim od wydolności tętnicy Adamkiewicza, biorącej początek w odcinku Th9-Th10. Zdarza się, że nawet znaczne przemieszczenia kręgów w odcinku lędźwiowym nie powodują poważniejszych zaburzeń neurologicznych lub są przyczyną objawów ubytkowych dotyczących pojedynczych korzeni.
Uszkodzenia fleksyjne i fleksyjno-rotacyjne częściej występują w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Uszkodzenia kompresyjne dominują w odcinku piersiowym.
W piersiowym odcinku kręgosłupa porażenia całkowite zdarzają się częściej niż uszkodzenia częściowe. Z punktu widzenia rehabilitacji ważne jest rozróżnienie całkowitych uszkodzeń w górnym (7-8 segment rdzeniowy, co odpowiada kręgom Th5-Th7) i dolnym piersiowym odcinku kręgosłupa. W dolnych uszkodzeniach możliwa jest nauka chodzenia po o...
pioorko